Краткосрочная терапия пациента с проблемами профессиональной адаптации в связи с соматическим неблагополучием

Автор: Русина Наталья Алексеевна, канд. психол. наук

Медицинский психолог высшей квалификационной категории, зав. кафедрой клинической психологии Ярославского государственного медицинского университета

Я более 30 лет занимаюсь психосоматической медициной – именно психологическими аспектами. И прежде чем оказывать помощь пациенту, нам всё равно нужно понять: в чём же суть заболевания и где в нём есть место психологии.

Вы знаете, что психосоматические расстройства делятся на несколько классов. Есть психосоматические заболевания «в чистом виде», где действительно очень большое место психологии. Есть соматоформные расстройства – в их коррекции мы тоже можем участвовать, но, как правило, в меньшей степени. И мы, кстати, и там, и там проводим исследования.

Я работаю в тесном взаимодействии с клиницистами – с врачами-дерматологами, терапевтами и другими специалистами. Это и кожа (псориаз, нейродермит, акне), и заболевания ЖКТ, и ревматологические состояния, и дыхательная система, и сердечно-сосудистая патология. Есть исследования по диабету, по редким тяжёлым заболеваниям, есть большой опыт работы с онкологией. Я говорю это не для перечисления диагнозов, а чтобы подчеркнуть: психосоматика всегда требует очень серьёзной теоретической и клинической базы и совместной работы.

Психосоматическая медицина развивалась параллельно в России (в том числе в Санкт-Петербурге) и в Германии. Уже прошло много психосоматических конгрессов, где вместе работают врачи-интернисты, психологи, психотерапевты, психиатры. Мы изучаем заболевания и рекомендации выдаём совместные — это важная часть профессиональной культуры.

Почему я говорю о краткосрочной терапии

В реальной клинической практике часто бывает так: пациент лежит в стационаре, врач просит оказать помощь, и она действительно бывает краткосрочной. Дальше как получится: если пациент желает, мы продолжаем работу уже в более длительном формате.

Но даже в краткосрочной помощи есть «костяк», на который мы опираемся. Основываясь на психосоматической медицине (и отечественной школе, и немецкой), мы говорим: классическая задача – обнаружение внутриличностного конфликта, который создаёт поле напряжения и способствует развитию заболевания. Этот конфликт у каждого пациента свой, уникальный. Поэтому я всегда начинаю с диагностики.

Триада мишеней психотерапии при психосоматике

При всём разнообразии случаев у психосоматических пациентов мы снова и снова видим одну и ту же психотерапевтическую триаду «мишеней»:

1. Телесная скованность (телесная зажатость, напряжение, утрата свободы телесного реагирования).
2. Подавленные отрицательные эмоции (гнев, раздражение, обида, стыд – всё, что «нельзя» и поэтому прячется).
3. Неконгруэнтность смыслов – смысловой разрыв, отсутствие внутреннего согласия: «живу не так», «не туда иду», «не понимаю зачем».

И задача психотерапевта – помочь пациенту научиться жить аутентично, с чувством внутреннего согласия, найти свою подлинность. Я иногда говорю образно: «заключить новый контракт жизни».

Два метода диагностики: на что я опираюсь

Чтобы установить внутриличностный конфликт и начать работать, я использую два метода диагностики.

Экзистенциальная терапия (экзистенциальный анализ) Альфреда Лэнгле

Она основана на анализе четырёх измерений – социального, физического, личного и духовного – и на четырёх фундаментальных мотивациях экзистенции: мир, жизнь, самость, смыслы.

• «Мир» – как человек живёт в мире, что его окружает.
• «Жизнь» – как он вносит себя в жизнь, как взаимодействует с ней.
• «Бытие самим собой» – степень аутентичности, Person.
• «Будущее / смысл» – как человек видит жизнь в более широком контексте: семья, общество, смысл жизни.

Когда есть внутреннее согласие, появляется ощущение внутренней свободы и наполненности жизни.

А вот при нарушении взаимодействия возникают типичные состояния:

• если нарушено взаимодействие с «миром» – появляется страх, тревога;
• если нарушено взаимодействие с «жизнью» – формируется депрессия;
• если человек не может «быть самим собой» – часто возникают демонстративные/истерические реакции;
• если напряжение в сфере смысла – это ведёт к экзистенциальному страху, рискам зависимого поведения и даже суицидальных мыслей.

Если нарушены все четыре уровня, человек начинает жить в состоянии «для чего я живу, зачем я живу?» — и не может реализовать себя, установить контакты, выстроить жизнь.

Позитивная психотерапия Носсрата Пезешкиана

Пезешкиан выделяет четыре сферы:

• телесная,
• контактов и общения,
• деятельности,
• будущего.

Когда равновесие этих сфер нарушено, возникают всевозможные заболевания. При этом мы учитываем и обратную связь: хроническая болезнь влияет на психику (соматопсихические отношения).

Самая важная идея Пезешкиана – соотношение первичных и вторичных актуальных способностей.

• Первичные – то, что дано природой: базовые чувства, жизненность, простые человеческие реакции.
• Вторичные – то, что навязано долженствованиями: «так надо», «будь правильным», «не злись», «не спорь», «будь чистым», «будь добросовестным» и т. д. По сути, это давление Супер-Эго.

Под давлением вторичных способностей человек нередко живёт как будто «в клетке» — и нарушить правила не может. Для психосоматики это крайне важно: тело часто начинает «говорить» там, где человеку нельзя чувствовать или нельзя проявляться.

Клинический случай: пациент с псориазом и проблемами профессиональной адаптации

Я приведу пример пациента, с которым работаю сейчас.

Исходные данные и запрос

Молодой человек, 25 лет. Образование высшее, филологическое. Не женат. Проживает с матерью и отчимом. Свободно говорит на трёх языках – он действительно очень способный.

Работа у него не по специальности. Он хотел работать в области филологии, ему нравилась русская филология. Но мама сказала: «твоя специальность денег не приносит». И он работает в технической структуре – в той же системе, где работает мать. Мать занимает достаточно высокое положение и фактически «пригласила» его в свою организацию.

У него психосоматическое заболевание – псориаз. Он единственный сын у матери. Полноценной сепарации до сих пор не произошло: живёт с матерью, мать готовит, бытовая зависимость сохраняется.

Направлен ко мне был врачом-дерматологом, но через мать. То есть мне позвонила мать и попросила принять сына. Её запрос звучал так: «плохо адаптируется на работе, частые конфликты, нет девушки, фактически нет друзей».

И дальше я начинаю анализировать ситуацию по двум методам, о которых сказала.

Социальное измерение: семья, утрата, контроль

Что выявляется в социальной истории?

Пациент родился в полной семье, которая жила на Севере. Внезапно от инфаркта умер отец. Мать с сыном после смерти отца 8 лет назад переехали в среднюю Россию – мать не могла оставаться в том месте, где они жили. И смерть отца и мужа они пережили очень тяжело.

Есть важная семейная закономерность: в их семье ведущую роль играли женщины. Мать руководила отцом так же, как бабушка руководила дедом.

С отчимом отношения напряжённые. Пациент считает, что отчим пользуется статусом матери и её хорошим материальным положением, обвиняет его в жадности.

При этом мать очень привязана к сыну и одновременно боится остаться одна после смерти мужа. Отношения с отчимом ей самой не очень нравятся, но она продолжает жить с ним. А сына контролирует буквально «каждый шаг».

Профессиональный сюжет: успех – и затем срыв

На момент обращения пациент рассказал мне важный эпизод: он выполнил сложное задание для руководства. Результат удивил руководителей. Когда его спросили, как он сумел сделать это без специальных знаний, он ответил: изучал логистику движения грузов. У них в основном контракты с Китаем. Руководство сказало, что собирается его повысить, потому что такое решение как раз и предлагали партнёры.

Я предложила: «а не начать ли тебе изучать китайский язык? Ты будешь очень востребован». И вдруг он говорит: «а ведь прадед у меня по линии отца был китайцем». То есть он даже не связывал эти вещи – и это отдельный интересный момент про идентичность и «корни».

После первой консультации он у меня исчез. И потом выяснилось: месяц лежал в больнице с обострением. Обострение началось после конфликта на работе. Его непосредственный руководитель – женщина – дала о нём нелестный отзыв вышестоящему руководителю. В итоге его не повысили.

Так мы видим: сфера деятельности не развивается в полной мере, а стресс в ней напрямую связан с соматическими обострениями.

Физическое измерение: тело, болезнь и подавленные эмоции

Физическое измерение я не буду рассматривать слишком подробно, но отмечу ключевые моменты.

Пациент достаточно плотного телосложения, лицо открытое, крупные глаза. По линии матери в роду был грузин – по внешности проявились эти гены. И по темпераменту он действительно более эмоциональный.

Он может быть агрессивным. Был эпизод драки, где друзей привлекли к ответственности. Его – нет. Это тоже важно: агрессивный потенциал есть, но он как будто «не оформлен» в зрелое поведение, и часто оказывается подавленным.

Манифестация псориаза началась с тех пор, как умер отец. Можно сказать, расстройство сформировалось на фоне потери значимого объекта – отца, к которому он был привязан.

Личное измерение: самость, демонстративность, конфликт в контактах

Личное измерение – это анализ самости, сердцевины личного мира.

И здесь мы видим: с одной стороны – подавленность, с другой – выраженное поведенческое реагирование. Он склонен к демонстративности, поэтому вызывает конфликты и провоцирует их.

Ему не по душе работа: он хотел заниматься филологией. Мать заставила идти в организацию. Отсюда раздражение и агрессия.

В сфере контактов большие сложности. У него амбивалентные установки к общению: потребность в привязанности при одновременном страхе близости.

А это, как я часто говорю, «всегда провоцирует заболевание кожи»: кожа – граница, и когда с границами и близостью конфликт, тело начинает говорить особенно громко.

Отсюда нет доверия к женскому полу, нерешённые сексуальные проблемы. Плюс – недостаточная открытость и стремление скрыть агрессию. Разногласие быстро подавляется, возникает фрустрация.

Духовное измерение: ценности, будущее и «зачем жить»

Духовное измерение – это раскрытие ценностей, ради которых человек строит жизнь. С этого, по сути, начинается преодоление проблем на первых трёх уровнях.

У пациента ценности неоднозначны. В сфере будущего преобладают односторонние негативные представления и ожидания. О смыслах он ничего сказать не может: «зачем он живёт, что он хочет» – ответа нет.

Итоги диагностики: внутренний конфликт и функция симптома

Если обобщить, получается следующее.

Соматическая реакция является линией защиты, препятствующей дезинтеграции личности. Соматизация – это психологическая защита, и здесь она пациенту нужна.

Мать описывается как холодная, но контролирующая. Отцу не хватало времени на общение из-за занятости. В семье никогда не было открытого обсуждения эмоций: и позитивные переживания, и гнев, и споры скрывались.

Большое внимание уделялось ответственности, чистоплотности, добросовестности – это вторичные актуальные способности по Пезешкиану. Отношение к вопросам смысла жизни и веры неизвестно, преобладали «твёрдые правила».

Пациент достаточно эгоистичен, приступами привлекает внимание. Присущ нарциссический радикал, депрессивность, подавленная агрессия. Объектные отношения незрелые: недоверие, стремление держать дистанцию. Он хочет уйти от опеки матери – и одновременно инфантилен и зависим от неё.

Внутриличностный конфликт (в «классической психосоматике»)

Мы видим конфликт:

• между желанием быть на виду, замеченным и признанным;
• и невозможностью реализовать себя в данной работе из-за болезни и отсутствия профессиональных знаний;
• на фоне постоянного контроля матери.

Это вызывает раздражение, переходящее в агрессию, и приводит к конфликтам. Тревога не даёт внутренней опоры – формируется патологический симптом. Отрицательные эмоции подавлены, уходят в тело – создаётся депрессивный фон. И нет экзистенциального смысла: «во имя чего жить».

Итогом диагностической ситуации становится осознание пациентом внутреннего конфликта между тревожностью и необходимостью сдерживать подсознательную агрессию в ситуациях, с которыми он не может, но вынужден мириться в силу воспитания и контроля матери. Только тогда возможна готовность к «встрече с самим собой». Пациент должен увидеть, как конфликт заставляет его реагировать «кожей».

Что показывает разбор по фундаментальным мотивациям и что мы делаем терапевтически

1-я мотивация: мир – опора – доверие

Мир пациенту кажется враждебным, нет доверия к миру. Нарушение на уровне взаимодействия с миром порождает страх и тревогу.

Поэтому начата:

• эмотивная терапия по актуализации эмоций;
• когнитивно-поведенческая терапия:
  — переформулирование ограничивающих убеждений,
  — перевод отрицательного в положительное,
  — перевод иррационального в рациональное,
• для тела – релаксационный тренинг.

Практический шаг: он принял решение перейти в другой отдел, где к нему нет замечаний, и стал спокойнее.

2-я мотивация: жизнь – интерес – «чего я хочу?»

Нарушение взаимодействия с жизнью порождает депрессию. Сейчас он начал изучать юридические вопросы, касающиеся работы, – снова не по специальности. Он всё время вынужден заниматься самообразованием, но это не предмет его интереса. Это «нужно маме».

На этом уровне будет работа с агрессией и депрессией – то есть с тем, что лежит под «неинтересной жизнью» и невозможностью выбрать своё.

3-я мотивация: самость – аутентичность – «имею ли я право быть собой?»

Он пытается дистанцироваться от матери, от её контроля. Сообщил, что сейчас все трое «живут отдельно» и практически не общаются.

Но быть самим собой ему трудно, потому что он не понимает, какой он на самом деле. Нет друзей, нет девушки, нет любимой работы, он не уверен в себе.

Нарушение на уровне «быть самим собой» порождает демонстративность. Здесь показана работа по согласованию внутренних противоречий: психосинтез, динамическая терапия (вопрос «кто я?»).

4-я мотивация: смысл – перспектива – «ради чего жить?»

На четвёртом уровне – смысл – фундаментальная мотивация у него не сформирована. Работа не нравится, семьи нет, мировоззрение отражает прагматический взгляд матери на жизнь.

Это порождает экзистенциальный страх: «для чего жить».

На данный момент прогноз неблагоприятный, потому что он заявил, что будет каждые три месяца лежать в больнице, что объективно не всегда так необходимо. Сейчас у него обостряется процесс, потому что он демонстрирует сопротивление: боится разрушить свой хрупкий, иллюзорный мир.

Появилось раздражение на психотерапевта. И дальнейшая работа будет строиться на канализации агрессии – то есть на том, чтобы агрессия стала осознаваемой, управляемой, конструктивной, перестала уходить в кожу.

Дальнейшая работа: техники по ситуации

Я всегда подчёркиваю: работа с психосоматическими пациентами может осуществляться в разных техниках – именно тех, которые потребуются в конкретной ситуации.

Здесь возможны:

• техники нейролингвистического «якорения» ресурсных состояний, в которых пациенту бывает комфортно;
• медитативные техники;
• обучение мышечной релаксации и глубокому дыханию;
• методы работы с эмоциями и их выражением;
• продолжение КПТ и эмотивной терапии;
• работа с ценностями и смыслом (конструирование новых смыслов, целеустроение)

Заключение

Что важно вынести практикующему специалисту:

1. При психосоматике ключевой принцип – поиск внутриличностного конфликта. Без этого краткосрочная помощь превращается в «поддержку на время», а не в начало изменений.
2. Триада мишеней «тело – эмоции – смыслы» почти всегда присутствует и даёт ясную карту, куда смотреть.
3. Профессиональная адаптация у психосоматических пациентов часто связана не только с навыками, но и с семейной системой, сепарацией, запретом на эмоции и особенно на агрессию.
4. Соматический симптом может быть защитой и одновременно сопротивлением изменениям. Важно учитывать это и двигаться мягко, но последовательно: от тревоги и опоры – к интересу к жизни – к аутентичности – к смыслу.

ЛИТЕРАТУРА
1. Лэнгле А. Основы экзистенциального анализа. СПб: Питер, 2022.
2. Langle A. Osnovy ekzistenzii kak metoditsheskie elementy dlya praktiki. Konfrontaziya s soboi, rabota s soprotivlaeniem, sindrom ozhestotsheniya // Eksistentsial’nyi Analiz, 2019. No. 10–11, pp. 8–51.
3. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М., 2006.

Читайте также:
Примеры работы с психосоматическими заболеваниями
Работа с симптомом в психотерапии бронхиальной астмы
Холистический подход в терапии психосоматических расстройств