Двойной материнский перенос у пограничной пациентки в комбинированной психотерапии

Авг 4, 2026

Цель статьи: показать на клиническом примере возможности интегративного командного подхода в терапии пограничной пациентки с зависимостью и травматическим опытом, а также проследить, как двойной материнский перенос становится терапевтическим мостом для проработки страха отвержения, отношений с матерью и сохранения пациентки в терапии.

Доктор Марина Мойович
Психиатр, психоаналитический психотерапевт, групповой аналитик, член тренингового комитета Ассоциации групповых аналитиков Белграда, Белград, Сербия

Я выбрала этот клинический случай, потому что в нем особенно хорошо виден интегративный подход на различных уровнях.

История происходила в период, когда тема проективного бессознательного еще не была настолько известна. У пациентки было множество детских травм, которые требовали именно интегративного подхода. Когда мы имеем дело с расстройством личности, осложненным дополнительными травматическими воздействиями, работа только в рамках одного метода может оказаться недостаточной.

В 1970-е годы уже описывались истории лечения сложных пациентов. Представленный случай также относится к категории тяжелых. Без интегративного подхода мы могли бы потерять возможность помочь этой пациентке.

Профессиональный опыт работы с пограничными пациентами

В молодости, когда я только начинала работать психиатром, я трудилась в стационаре и участвовала вместе с более опытными коллегами в развитии центра по работе с расстройствами личности.

Несколько молодых специалистов были включены в создание этого важного центра. Мы стали свидетелями особого творческого процесса, в котором профессиональный подход соединялся с энтузиазмом коллег. У них я училась сохранять баланс между энтузиазмом и реальными терапевтическими возможностями.

Работа с пограничными пациентами всегда была вызовом для терапевтов. Дополнительные сложности создают аддикции, которые нередко сопровождают пограничную патологию и отягощают терапевтический процесс. Часто такую работу легче осуществлять в специализированном центре.

Центр по работе с расстройствами личности, в котором я начинала свою профессиональную деятельность, уже давно закрыт. Однако он остался в наших сердцах и стал частью нашей внутренней команды.

Когда в работе с тяжелыми пациентами возникает ощущение «смерти души», мы вспоминаем эту команду. Она продолжает поддерживать нас даже после того, как самого центра уже нет.

Первая встреча с пациенткой

Я буду называть пациентку Айлой.

Она появилась в моем центре после звонка ее соседа. Он спросил, могу ли я принять ее, потому что она очень мучается.

На первую встречу Айла приехала на десять минут раньше. Я до сих пор хорошо помню эту встречу. Не следует переоценивать первое впечатление, но в терапевтической работе оно часто имеет значение.

Во время разговора пациентка постоянно меняла скорость речи и поведения. Это напоминало движение автомобиля по нестабильной дороге. Подобное впечатление знакомо многим терапевтам, работающим со сложными пациентами. Именно интегративный подход может дать нам шанс на успешный результат.

Айла смотрела немного снизу, словно скрывала множество неприятных переживаний, страхов и боли. Ее взгляд одновременно оценивал меня и передавал послание: «Не играйте со мной».

Она была одета во все черное, носила обувь на толстой подошве и внешне напоминала представительницу готической субкультуры. Необычный макияж, быстрая речь и частые вздохи усиливали впечатление внутреннего напряжения.

Айла сказала: «Я больше не могу выдерживать. Я уже все попробовала. Мне очень плохо, мне ничего не подходит, и, вероятно, это тоже не поможет».

Когда я представилась, она начала говорить очень тихим, почти неслышным голосом.

История жизни и семейные отношения

Айле было 23 года. Она получила высшее образование и работала по специальности, самостоятельно обеспечивая себя.

Она приехала в Сербию из другой, западной страны. Ее семья оставалась там. В Белграде Айла жила уже шесть лет, но не могла понять и объяснить, почему выбрала именно Сербию.

Она рассказывала, что бежала из дома, потому что жизнь там стала невыносимой. В прошлом она пыталась покончить с собой и рано обнаружила, что нанесение себе повреждений приносит временное облегчение.

В Сербии у нее появилось ощущение, что она нашла свой дом, хотя полной уверенности в этом не было. Она любила садиться в трамвай или автобус и ездить по разным районам Белграда.

До этого Айла пробовала жить в Албании, Венгрии и Македонии. Она быстро осваивала языки тех стран, в которых оказывалась. Ни у одного из ее родителей не было сербских корней, однако сама она прекрасно говорила по-сербски.

Когда я хвалила ее произношение, она проявляла признательность, но одновременно словно сомневалась в искренности моих слов.

Главным в ее рассказе оставалось убеждение, что ничего и никто не способен ей помочь.

Отношения с матерью

Мать представлялась Айле страшной и жестокой. По словам пациентки, она была религиозным фанатиком и не позволяла дочери расслабиться даже в подростковом возрасте. Из-за мелочей мать могла избить ее до крови.

Айла говорила, что вся семья матери состояла из «сумасшедших». Она была убеждена, что мать ее не выносила.

Отец оставался пассивным и не защищал дочь от матери.

Отношения с партнером

В Белграде Айла случайно познакомилась с мужчиной, который был старше ее на 35 лет. Он умел слушать, бережно к ней относился и производил приятное впечатление.

Мужчина был разведен. У него был сын, которого он любил, и Айла сильно ревновала партнера к этому сыну.

Первичная диагностическая оценка

Айла также рассказала об употреблении психоактивных веществ. Я сразу обозначила, что параллельно с нашей психотерапевтической работой ей необходимо лечение зависимости.

Она отреагировала на это словами: «Вы должны мне помочь, а не дополнительно меня мучить. Я уже достаточно измучена».

Первичная диагностическая оценка включала следующие предположения и наблюдения:

пограничный уровень функционирования без психотических декомпенсаций;
доминантно зависимая адаптация;
признаки, напоминающие биполярное расстройство;
длительные декомпенсации преимущественно в форме депрессивных эпизодов;
употребление марихуаны;
периодическое употребление кокаина;
алкоголизм в начальной фазе зависимости;
периодическая суицидальность, которая на тот момент не была активной.

Для более точной дифференциальной диагностики требовалось дополнительное психологическое тестирование.

Я определила, что успешная терапия возможна только при условии интегративной командной работы. Одной из обязательных задач становилось лечение зависимости.

Начало комбинированной терапии

Я направила Айлу в специализированный центр. Она последовала моей рекомендации, хотя работой центра осталась не очень довольна.

Позднее пациентка сообщила, что обратилась туда, как я просила, и спросила, можем ли мы теперь продолжить нашу работу.

Именно на этом этапе начал формироваться двойной материнский перенос.

Коллега из центра увидела необходимость отслеживать возможный биполярный аспект состояния пациентки. Она признала, что случай сложный, но выразила уверенность, что совместными усилиями мы сможем помочь Айле.

Я согласилась продолжить психотерапию и объяснила пациентке, что мы с коллегой составляем терапевтическую команду. Отдельно была обозначена важность сеттинга.

Мы начали проводить индивидуальные психотерапевтические встречи один раз в неделю. Для меня это стало новым и необычным путешествием по переживаниям Айлы и ее прошлому опыту.

Айла обычно приходила на несколько минут раньше.

Она говорила: «Да, я знаю, что мне нельзя есть и пить во время терапии. Это ужасно. Я могу хотя бы выйти в туалет?»

В течение сеанса она постоянно держала в руках картонную чашку с кофе или водой.

Я поняла, что эта чашка выполняла для нее функцию аутистического объекта — твердого объекта, за который может держаться ребенок. Было интересно наблюдать, как постепенно аутистический объект трансформировался в переходный.

Эта трансформация была связана с развивавшимся материнским переносом.

Формирование двойного материнского переноса

Идеализация одного терапевта и обесценивание другого

Сначала Айла идеализировала коллегу из центра. Она говорила, что та позволяет ей значительно больше.

Этот сложный период продолжался несколько месяцев. По словам пациентки, коллега была намного теплее и добрее:

Как будто она меня обнимает. Она может мне помочь.

Меня Айла сравнивала со своей матерью. Она говорила, что мать вела себя с ней так же.

Пациентка вспоминала, что мать принимала ее только тогда, когда она была «хорошей». Она пыталась объяснить мне, насколько ей тяжело: «Вы не понимаете, как мне плохо. Мне нужно выпить. Это моя единственная радость, а вы просто злите меня, запрещая это».

Она рассказывала, как мать била ее и вымещала на ней свою злость. Затем проводила прямую параллель между матерью и мной:

Вы тоже меня мучаете, как это делала мама. А ваша коллега намного лучше.

Возможность говорить о различиях

В какой-то момент Айла спросила: «Как вы хотите, чтобы все, о чем я вам говорю, исчезло, как будто этого не существовало?»

Постепенно она смогла признать, что коллега — не ее мать. Я спрашивала, как она себя чувствует, и подчеркивала, что важно иметь возможность говорить об этих переживаниях.

Однажды Айла сказала: «Как будто теперь у меня две мамы. Вы разные, но вы обе стараетесь».

Я ответила, что, возможно, происходящее похоже на ее переезд из родной страны в Сербию: ей может казаться, что мы обе не способны ее понять.

Она сказала: «И она тоже меня отвергает. Вы обе можете отвергнуть меня, как только захотите».

Мы с коллегой регулярно обменивались информацией и передавали друг другу содержание терапевтических встреч. Благодаря этому терапевтическая команда могла удерживать целостное представление о состоянии пациентки.

Двойной перенос как терапевтический мост

Айла проявляла ревность. Одновременно в ее рассказах начали появляться воспоминания о приятных моментах жизни.

Когда она рассказывала об одном необычном месте, связанном с положительными переживаниями, я спросила, напоминает ли это нашу совместную работу — ее отношения со мной и с моей коллегой.

Постепенно двойной материнский перенос стал своеобразным мостом. Благодаря ему Айла смогла посмотреть на собственную мать с разных сторон и испытывать при этом немного меньше боли.

У нее получилось вспомнить некоторые приятные и теплые моменты, связанные с матерью.

Страшная пустота и угроза разрыва терапии

Айла часто говорила о страшной пустоте и грусти. Постепенно она поняла, что для нее важно научиться переносить эти состояния.

Я сказала: «Я понимаю, что вам важно донести до меня, насколько страшна эта пустота».

Она ответила: «Вы не знаете, что это такое».

Когда я спросила, что приносит ей радость, Айла сказала: «Ничего. Только алкоголь. Это единственное, что меня радует, а вы не даете мне пить».

Однажды она ушла с сеанса крайне злой и недовольной. Позднее написала, что больше не придет на терапию, потому что ничто не помогает и уже не сможет ей помочь.

Я решила ответить: «Айла, я ожидаю вас в ближайший понедельник в наше обычное время. Мы с вами поговорим».

Она ничего не написала в ответ, но в понедельник снова пришла немного раньше. Во время сеанса Айла плакала и сказала: «Я думала, что вы считаете меня ненормальной».

Новая фаза терапевтической работы

После этого начался новый этап. Айла стала больше рассказывать о своей жизни. Через несколько месяцев в ее речи начали появляться представления о будущем.

Спустя полтора года она сказала, что хочет завершить терапию со мной и продолжить посещать только мою коллегу. Я объяснила, что перед окончанием работы нам необходимо провести еще несколько встреч. Айла приняла это предложение.

После завершения индивидуальной терапии она напомнила, что раньше я предлагала ей посещать мои группы. При этом она заявила: «Я не люблю группы и не хочу ходить на группы».

Примерно через год Айла написала мне, что продолжает работать с моей коллегой. Еще через три месяца она появилась снова и сказала: «Я хотела бы посещать ваши группы».

Возвращение пациентки и расширение терапевтической команды

Я связалась с коллегой и узнала, что Айла начала работать с психиатром. Я подчеркнула, насколько важно продолжать это лечение в больнице.

Во время разговора коллега показалась мне измученной работой с пациенткой. Поскольку у меня не было свободного времени для дополнительной индивидуальной терапии, я нашла в нашей команде психотерапевта, к которому Айла могла ходить два раза в неделю.

Я также сказала, что в терапию необходимо включить ее партнера. Только после этого можно было начинать работу по включению Айлы в групповую терапию.

Пациентка согласилась со всеми предложениями.

Партнер Айлы производил впечатление человека, которому очень тяжело выдерживать происходящее. Он прямо говорил о том, насколько сложно ему находиться рядом с ней. Ему также была предложена индивидуальная терапия.

Таким образом, комбинированная работа включала:

наблюдение психиатра;
лечение зависимости;
индивидуальную психотерапию два раза в неделю;
включение партнера в терапевтический процесс;
подготовку к групповой терапии;
обмен информацией между специалистами терапевтической команды.

Доверие к профессиональной компетенции и испытание группы

Со временем возникло впечатление, что у Айлы появилось доверие к моей профессиональной компетенции. Она стала больше уважать сеттинг.

Однако после включения в группу вновь возникли попытки проверить устойчивость терапевтических отношений. Айла говорила, что она слишком сложная пациентка, что группа ее не выдержит и что ей лучше уйти и прекратить терапию.

Эти заявления продолжали выражать ее страх быть отвергнутой. В то же время теперь этот страх мог проявляться внутри терапевтического пространства и становиться предметом совместной работы.

Опыт лечения Айлы показывает значение интегративного подхода при работе с тяжелыми пограничными пациентами. Двойной материнский перенос, возникший в отношениях с двумя специалистами, первоначально проявлялся через идеализацию, обесценивание, ревность и страх отвержения.

Постепенно он превратился в мост, позволивший пациентке выдерживать противоречивые переживания, обращаться к болезненному опыту отношений с матерью и сохранять связь с терапевтической командой даже в моменты сильной злости и желания прекратить лечение.

_ _ _ _ _