Холистический подход в терапии психосоматических расстройств

Автор: Русина Наталья Алексеевна, канд. психол. наук

Медицинский психолог высшей квалификационной категории, доцент, зав. кафедрой клинической психологии Ярославского государственного медицинского университета, г. Ярославль, Россия

В работе с психосоматическими пациентами необходимо опираться на целостный – холистический – подход, в рамках которого терапевт работает одновременно с телесной, эмоциональной и смысловой составляющей личности. Если мы признаем, что психосоматическое заболевание – это болезнь образа жизни, то в процессе терапии неизбежно возникает вопрос: как человек живет и чем он живет?

Опыт показывает, что психосоматическое расстройство нельзя понимать исключительно как телесную или даже психоэмоциональную проблему. Это всегда история про смыслы. Нередко приходится сталкиваться с сопротивлением: пациент формально соглашается на помощь, но внутренне не готов расстаться со своей болезнью. И в этом контексте оправдан вопрос, с которого стоит начинать работу: «А хочет ли он, действительно, избавиться от болезни?».

Психотерапевту важно помнить, что болезнь может выполнять целый ряд функций: быть языком души, формой поддержания гомеостаза, способом адаптации или даже катарсиса. Все это подводит нас к необходимости рассматривать симптом не только как биологический или поведенческий феномен, но как форму высказывания – смысловой акт, через который личность обращается к миру и к себе самой.

Теоретические основания

Понятие телесности в психосоматике (по Бахтину)

Психологическая организация человека включает три взаимосвязанных проекции: индивидную (телесную), субъективную (душевную) и духовную (смысловую). Телесность, с этой точки зрения, – не просто физическое тело, а одухотворенная форма существования, связанная как с эмоциями, так и с экзистенциальным уровнем бытия.

В работе с психосоматикой принципиально важным становится феномен телесности, который включает в себя:

• образ жизни,
• схему жизни,
• внутреннюю картину болезни,
• внутреннюю картину здоровья,
• и, что особенно важно, – отношение человека к самому факту болезни.

Для раскрытия феномена телесности в психотерапии полезны идеи М.М. Бахтина о внешнем и внутреннем теле. Внешнее тело – это то, что воспринимается другими людьми, то, что дано во внешне осязаемом мире. Но именно внутреннее тело – восчувствованное изнутри, переживаемое, органически ощутимое оказывается в центре внимания психосоматики.

Именно с нарушениями внутреннего тела мы сталкиваемся в работе с психосоматическими пациентами. Здесь симптом становится не только маркером страдания, но и носителем культурных, социальных и личностных смыслов. Он занимает пространство между душой и телом, и именно это пространство – ключевое поле работы в экзистенциально-ориентированной терапии.

Феномен внутреннего тела не существует в вакууме: его восприятие и формирование опосредовано множеством факторов – культурных, семейных, религиозных, социальных. На телесность влияет все: традиции, среда воспитания, доминирующие в обществе ценности, даже климатическая зона. Именно через это тело человек проживает свою биографию – чувственно, невербально, интуитивно.

Концепция актуального конфликта (Пезешкиан)

Значимый вклад в понимание психосоматики внес Нусрат Пезешкиан – основатель позитивной психотерапии. Объединяя западные и восточные подходы, он предложил ключевое понятие актуального конфликта как внутреннего противоречия между двумя равноценными, но взаимоисключающими мотивациями. Именно этот конфликт, не осознаваемый пациентом, становится причиной телесного выражения – симптома.

Для диагностики актуального конфликта важно проанализировать четыре сферы его переработки:

1. Телоощущения (телесные симптомы, напряжение, боли).
2. Деятельность (трудности в реализации воли и действий).
3. Контакты (социальные взаимодействия и их искажения).
4. Фантазии и представления о будущем (страхи, фантазийные сценарии, избегание).

Выстраивая соотношение этих сфер, психотерапевт может сформулировать рабочую гипотезу о природе внутреннего конфликта, а затем наметить направление терапии.

Психотерапевтическая триада: телесность – эмоции – смысл

В своей практике я фиксирую психотерапевтическую триаду мишеней у психосоматических пациентов:

• Телесная скованность – ощущение телесной блокировки, сдавленности, затрудненного дыхания;
• Подавление отрицательных эмоций – невозможность проживать агрессию, страх, грусть;
• Неконгруэнтность смыслов – отсутствие осознанной жизненной позиции, внутреннего «зачем».

Именно с этой триадой мы и продолжаем работу в рамках экзистенциальной психотерапии.

Задача психотерапевта в этом случае – вывести внутренний конфликт наружу. Чаще всего пациент даже не подозревает о его существовании. Именно бессознательность делает этот конфликт столь устойчивым и патологизирующим. Терапевтический процесс становится путем раскрытия внутреннего мира, распознавания глубинных мотивов, которые оказались вытесненными и стали «средой» для развития болезни как формы адаптации.

Психосоматические расстройства, как и неврозы, являются следствием внутреннего конфликта. Но при этом у психосоматического пациента происходит не только вытеснение мотива, но и вытеснение тревоги по поводу этого конфликта – в отличие от невротика, он уже не тревожится, он болеет. Это – вторая эшелонная линия защиты, когда психологические механизмы перестают справляться, и в работу включается тело как последняя инстанция защиты.

Именно здесь психосоматика становится соматизацией как формой защиты, и в этой точке начинается работа психотерапевта – работа со смыслом болезни, с личностью в болезни, с тем, как пациент «проживает» свою симптоматику.

Клинический случай

Пациентка 24 лет, мать 8-ми месячного ребенка. Обратилась за психотерапевтической помощью с жалобами на ощущение удушья, постоянный контроль над дыханием, навязчивые мысли о том, что «не хватает воздуха». Субъективно состояние сопровождалось страхом, бессонницей, тревогой.

До обращения к психотерапевту наблюдалась у невролога. Был назначен ряд препаратов, вызвавших выраженную побочную реакцию: аллергия, рвота, эпизоды потери сознания. Госпитализирована по скорой помощи в неврологическое отделение. По данным обследования: сосудистых нарушений не выявлено, гормональный фон – снижение ТТГ, КТ – повышенное внутричерепное давление. После выписки – ухудшение состояния, повторное медикаментозное лечение под наблюдением психиатра.

Соматическое обследование не выявило объективных нарушений дыхательной функции: вентиляция легких в норме, дыхание спокойное. Тем не менее, пациентка продолжала ощущать дискомфорт, фокус внимания оставался на ощущениях в теле, прежде всего – на дыхании. Появилась изолированная фобия – «боюсь задохнуться».

Четыре измерения экзистенции (по А. Лэнгле)

Экзистенциальная работа строилась с опорой на модель четырех измерений жизни (по А. Лэнгле):

Физическое измерение

Пациентка астенизирована, вес ниже нормы. Во время сеансов заметна мышечная скованность: руки сложены у груди, спина прямая, поза напряженная. Отмечается гиперконтроль телесных процессов, прежде всего – дыхания.

Применялась техника парадоксальной интенции: предлагалось сделать глубокий вдох, задержать дыхание, затем медленно выдохнуть. Вначале возникали головокружения, что вызывало у пациентки тревогу. Однако впоследствии дыхание стало ровнее, напряжение снижалось. Дополнительно предлагались легкие физические упражнения (в том числе – элементы дыхательной гимнастики по Стрельниковой). В рамках телесной работы обнаружился еще один ресурс – пациентка обладает музыкальным слухом и хорошо поет. Введение пения как упражнения вызвало положительный эффект: при пении ощущение нехватки воздуха исчезало.

Социальное измерение

Пациентка подчеркивает, что у нее близкие отношения с матерью, которая ее всегда опекала и баловала. Однако по ходу терапии она просит не рассказывать матери о содержании сессий. Это говорит о наличии внешнего контакта, но отсутствии подлинной внутренней близости. В разговоре становится очевидно: она была объектом заботы, но не субъектом отношений, не имела права выражать собственные чувства и желания.

Своего ребенка (дочь) почти не упоминает, все внимание сконцентрировано на себе, своем состоянии и особенно на дыхании. При этом подчеркивает: «Я же болею». Заботу о ребенке взяли на себя бабушка и дедушка. Мать, сославшись на состояние дочери, настояла на прекращении грудного вскармливания. Пациентка озвучивает это без сожаления, даже с оттенком удовлетворения: ее жалеют, и это воспринимается как должное. Она не испытывает вины и не задается вопросами об ответственности.

Пациентка – младшая сестра. В детстве пошла в музыкальную школу вслед за старшей, где училась играть на виолончели, хотя ей самой это было неинтересно. Она признает, что хотела петь, но пела лишь в составе хора. Сегодня она говорит о желании поставить голос и петь на сцене – но обязательно одна. Ее влечет внимание, сцена, индивидуальность, особая позиция.

Отца она почти не упоминает, хотя внешне и поведенчески во многом ориентируется на него. Ее социальная роль сформирована вокруг позиции «больной» и «нуждающейся в заботе», что позволяет сохранять статус пассивного участника жизни при сохранении интереса к вниманию и сочувствию окружающих.

Психологическое измерение

Пациентка – человек с выраженной эмоциональностью, потребностью быть замеченной, услышанной, признанной. Однако ее эмоциональность заблокирована. Агрессия, возникающая в ответ на неудовлетворенность, одиночество, изоляцию – не осознается, не проживается, а подавляется.

За этим стоит глубоко усвоенное правило: «Хорошие девочки не злятся». Ей привиты вторичные актуальные способности: воспитанность, аккуратность, сдержанность. По Н. Пезешкиану – это вторичные способности, сформированные воспитанием, культурой, родительскими посланиями. В то время как первичные – любовь, телесность, экспрессия, сексуальность – остаются заглушенными.

Внутренний конфликт между реальной потребностью в выражении чувств и запретом на это проявляется на телесном уровне: симптом – это форма реакции. В случае пациентки – это сдерживание дыхания. У других пациентов симптом может возникать, например, в виде кожной реакции (вспоминается случай с пациенткой, страдавшей аллопецией, у которой выпадение волос наступало при сильной тревоге).

В рамках терапии пациентка осознала этот конфликт и начала постепенно пересматривать отношение к эмоциям. Мы вместе находили, кто и когда запретил ей чувствовать, какие именно эмоции были отвергнуты, и почему это произошло. Параллельно шло обучение новым стратегиям эмоциональной регуляции – через медитативные практики, дыхательные упражнения, релаксацию, нейролингвистическое якорение ресурсных состояний. Все подбиралось индивидуально, в соответствии с ее особенностями и телесным откликом.

Духовное измерение

Духовное измерение в терапии – это работа с личностным смыслом, ценностями, представлением о том, как жить. Это целеустроение, поиск ответа на вопрос: «Для чего я живу?»

Когда пациентке был задан прямой вопрос о ценностях, она сказала: «Я не задумываюсь об этом. Я просто хочу снова быть веселой и беззаботной, как раньше». Это желание – инфантильное возвращение в роль ребенка, уклонение от ответственности, попытка снова обрести опеку.

Однако в ходе терапии, пройдя через осмысление опыта, пациентка приходит к поворотной точке. Ее собственные слова: «Мне не надо возвращаться в то состояние. Я должна стать другой и жить по-другому. Того уже не вернуть, но и жалеть об этом не стоит».

Это – начало взросления, принятие субъективного авторства своей жизни. Да, она пока не знает, как жить, но уже понимает, что старый путь исчерпан. А значит, появляется пространство для выбора, и именно в этом – шанс на внутреннюю трансформацию.

Динамика терапии

Одним из устойчивых симптомов, с которыми пришла пациентка, был страх задохнуться – классический гипервентиляционный синдром, проявление соматоформного расстройства. Однако за этим симптомом скрывался гораздо более глубокий экзистенциальный конфликт.

Пациентка находилась в ситуации, где ее прежний образ жизни – роль беззаботной, веселой, любимой дочери – оказался неприменим. Однако принять новую идентичность, прежде всего материнскую, она не была готова. Это порождало внутреннее напряжение, тревогу, ощущение утраты контроля. Симптом выступал как форма фиксации на телесном, как способ сохранить старую идентичность и одновременно – избегать новой ответственности.

На психологическом уровне симптом служил выражением страха перемен, отказа от взросления. Пациентка прямо говорила: «Мне лучше остаться в роли ребенка. Так безопаснее». Такая позиция формировала внутриличностный конфликт: с одной стороны – потребность в свободе, реализации, признании; с другой – привычка к роли нуждающейся, стремление к опеке.

С точки зрения экзистенциальной модели Лэнгле, можно выделить нарушения сразу по нескольким фундаментальным реальностям:

• Взаимодействие с миром – порождало тревогу, страх, телесную реакцию.
• Жизнь как участие – нарушалась, проявлялась в скрытой депрессии и отгороженности.
• Быть собой – не реализовано, наблюдается отчуждение от собственных чувств и потребностей.
• Обретение смысла – затруднено, будущее воспринимается как неопределенное и пугающее.

Все это в совокупности формировало экзистенциальный страх – страх жить, быть, выбирать. Страх, за которым стоял не только тревожный симптом, но и отказ от свободы.

Дополнительно, с позиции четырех фундаментальных мотиваций экзистенции (А. Лэнгле), можно говорить о том, что терапия затрагивала и глубинные основания личности:

1. Я есть в этом мире – базовое доверие нарушено, преобладает тревога, соматическая фиксация.
2. Мне хорошо, что я живу – радость и вкус жизни вытеснены, эмоциональная сфера подавлена.
3. Я могу быть собой – внутренний запрет на чувства, выражение себя, ориентация на «хорошую девочку».
4. Мне позволено жить осмысленно – отсутствие направления, цель утрачена, жизнь воспринимается как тупик.

Ключевым поворотом терапии стала фраза пациентки: «Мне не надо быть такой, как раньше. Я могу стать другой. И жить по-другому – это тоже может быть интересно». В этот момент симптом начал утрачивать свою значимость. Он больше не нужен, чтобы удерживаться в прошлом. Он теряет функцию и уходит.

Симптом исчез достаточно быстро. Но главное – не исчезновение симптома, а изменение взгляда на жизнь: из роли объекта заботы – к субъекту выбора.

Заключение

Симптом в этом случае стал не только проявлением тревоги, но и формой отказа от взросления, от подлинного выбора. Психотерапия в экзистенциальном подходе не борется с симптомом как с врагом – она помогает услышать, о чем он говорит.

На фоне терапии и приема препарата нормализовался сон. Пациентка приняла решение переехать к свекрови, затем на отдельную квартиру. Это позволило выйти из-под гиперопеки матери и начать формировать собственные границы.

Задача терапии – не просто облегчение, а восстановление способности жить с внутренним согласием, распознавать свои чувства и заключить новый контракт с жизнью. Симптом уходит тогда, когда человек готов жить по-другому.

ЛИТЕРАТУРА
1. Лэнгле А. Основы экзистенциального анализа / СПб.: ООО Издательство «Питер», 2022. – 218 с.
2. Längle A. Osnovy ekzistenzii kak metoditsheskie elementy dlya praktiki. Konfrontaziya s soboi, rabota s soprotivlaeniem, sindrom ozhestotsheniya. // Eksistentsial’nyi Analiz, 2019. – No. 10–11, 8–51.

_ _ _ _ _

Читайте также:
Примеры работы с психосоматическими заболеваниями
Работа с симптомом в психотерапии бронхиальной астмы