Внутриличностная конфликтность как предиктор психосоматических заболеваний

Автор: Русина Наталья Алексеевна, канд. психол.наук
медицинский психолог высшей квалификационной категории, доцент, преподаватель АИПП

Когда мы работаем с психосоматическими заболеваниями — и как исследователи, и как консультанты, — невозможно обойти тему внутреннего конфликта. Специалист встречается не только с диагнозом и телесным симптомом, но и с тем напряжением, которое человек долго удерживает внутри. Когда привычные психологические защиты уже не справляются, на первый план может выходить соматизация: тело становится тем самым «вторым эшелоном обороны» и берет на себя то, что психике пока трудно переработать.

При разных нозологиях причины и содержание конфликта, безусловно, будут разными. Но общая логика психосоматического процесса часто связана с длительным внутренним напряжением, истощением ресурсов и невозможностью найти способ переработать переживание только на психологическом уровне. Поэтому в психосоматике так важен интегративный, холистический взгляд: мы не разделяем тело, эмоциональную жизнь, личность и историю отношений, а пытаемся увидеть, как они соединяются в конкретном случае.

Почему в психосоматике важно видеть внутренний конфликт

В психодинамическом понимании внутренний конфликт связан с бессознательными противоречиями. Человек может не осознавать их напрямую, но они проявляются в тревоге, напряжении, повторяющихся способах поведения и телесных симптомах. Фрейд описывал конфликт как столкновение желаний и запретов, Юнг связывал его с процессами бессознательного и регрессом на более ранние уровни психики, а Карен Хорни показывала противоречие между стремлением к безопасности и невротическими потребностями, которые фрустрируют другие потребности личности.

Для психосоматической практики принципиально не отделять тело от психики. В тяжелых личностных переживаниях человек пытается каким-то образом переработать напряжение, и в результате может формироваться актуальный конфликт, который отражается в теле. Именно поэтому врачу, медицинскому психологу и психотерапевту важно работать не разрозненно, а в связке: медицинская помощь необходима, но психологический смысл симптома тоже требует внимания.

Такой подход не сводит заболевание только к органическому процессу и не объясняет его одной психологической причиной. Нам важно видеть целостную картину: что происходит с телом, как человек переживает болезнь, какие внутренние противоречия активируются, какие ресурсы у него есть и какая помощь сейчас действительно нужна.

Что такое внутриличностная конфликтность

Внутриличностный конфликт можно понимать как внутреннее напряжение, которое активизирует ресурсы субъекта в поиске способа разрешения. Но если организм долго находится в условиях сильного напряжения, ресурсы постепенно истощаются. Тогда конфликт может стать одним из факторов формирования или поддержания психосоматического расстройства.

При этом важно различать конкретный внутренний конфликт и внутриличностную конфликтность как личностную черту. Внутриличностная конфликтность — это предрасположенность вести себя амбивалентно в самых разных жизненных ситуациях. Она характеризует внутреннюю дисгармоничность, напряженность и склонность к устойчивым противоречиям в самоотношении, мотивации, ролях и способах адаптации.

Виды внутриличностных конфликтов

В исследовательской и клинической работе могут учитываться разные виды внутриличностных конфликтов:

• мотивационный конфликт;
• нравственный, или нормативный, конфликт;
• конфликт нереализованного желания или комплекса неполноценности;
• ролевой конфликт;
• адаптационный конфликт — нарушение равновесия между субъектом и окружающей средой;
• конфликт неадекватной самооценки.

Для психосоматических пациентов особенно важен конфликт самоотношения. Неадекватная самооценка — это не всегда только заниженная оценка себя. Она может быть завышенной, нестабильной, болезненно зависимой от внешней оценки. В любом случае нарушенное самоотношение усиливает внутреннее напряжение и влияет на то, как человек переживает болезнь, требования окружающих и собственные ограничения.

Почему для исследования выбрана язвенная патология

Особый интерес представляет так называемый язвенный тип личности. В клинической практике он непрост для описания: если при некоторых психосоматических расстройствах преморбидные особенности личности выглядят более однозначно, то при язвенной патологии взгляды исследователей остаются достаточно противоречивыми. Тем не менее в литературе выделяются общие линии, которые помогают понять внутренний конфликт таких пациентов.

Часто речь идет о страхе утраты социальных и профессиональных позиций, а также независимости в семейных отношениях. Это могут быть внешне сильные, активные люди, которые стараются преодолевать фрустрацию за счет лидерской позиции, контроля, ответственности и высокой включенности в деятельность. Но когда ресурс такой компенсации заканчивается, внутренний конфликт становится более заметным и может усиливать психосоматическое напряжение.

В исследовании было важно посмотреть, какие виды личностных конфликтов проявляются у пациентов с язвенной патологией и как они связаны с когнитивной, эмоционально-соматической и поведенческой сферами.

Как было организовано исследование

Выборка

В исследовании участвовали пациенты с язвенной патологией и контрольная группа условно здоровых людей. Основная группа включала 73 пациента: 30 человек с неспецифическим язвенным колитом в возрасте от 23 до 44 лет и 43 человека с диагнозом язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 20 до 50 лет. Контрольную группу составили 30 условно здоровых участников в возрасте от 20 до 50 лет.

Внутри основной группы дополнительно были выделены две подгруппы: пациенты с высоким уровнем внутриличностной конфликтности и пациенты с низким уровнем внутриличностной конфликтности. Это позволило посмотреть не только различия между пациентами и условно здоровыми людьми, но и то, как по-разному проявляется заболевание при разной выраженности этой личностной характеристики.

Методики

Для исследования были выбраны методики, которые позволяют оценить разные сферы: когнитивную, эмоционально-соматическую и поведенческую. Использовались:

• опросник «Диагностика иррациональных установок» А. Эллиса;
• опросник «Способность самоуправления» Н. М. Пейсахова;
• клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний К. К. Яхина и Д. М. Менделевича;
• опросник «Тест по выявлению внутриличностной конфликтности» А. И. Шипилова.

Такой набор методик нужен потому, что психосоматический симптом редко связан только с одной сферой. У одного пациента сильнее проявляются иррациональные установки, долженствование, катастрофизация. У другого — тревога, утомление, раздражительность, вегетативные нарушения. У третьего — трудности самоуправления, режима и контроля состояния.

Что показало исследование

Пациенты с язвенной патологией и контрольная группа

При сравнении пациентов с контрольной группой были выделены три компонента внутриличностной конфликтности.

1. В аффективно-соматический компонент вошли астения и вегетативные нарушения.
2. В когнитивном компоненте особенно заметной оказалась установка долженствования в отношении других — чрезмерно высокие требования к окружающим.
3. В поведенческом компоненте рассматривались прогнозирование, коррекция и общая способность к самоуправлению.

Высокие показатели вегетативных нарушений проявлялись через хроническую усталость, повышенную утомляемость, раздражительность, трудности концентрации внимания, сверхчувствительность к стимулам, а также симптомы со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и желудочно-кишечного тракта.

Среди видов конфликтов на первый план вышел мотивационный конфликт, который можно выразить формулой: «хочу, но не могу». Это конфликт в области желания и невозможности его реализации. Он может оставаться не до конца осознанным, но при этом поддерживать внутреннее напряжение и усиливать телесные проявления.

Отдельно интересны данные о самоуправлении. У пациентов с язвенной патологией могут быть достаточно выражены навыки прогнозирования и контроля состояния: им приходится соблюдать диету, режим, следить за самочувствием, принимать препараты и учитывать ограничения. Но если эти навыки соединяются с высокими требованиями к себе и другим, постоянным напряжением и трудностью гибкой адаптации, ресурс постепенно истощается. Тогда вегетативная система оказывается более уязвимой, а дискомфортные состояния становятся сильнее.

Пациенты с высокой и низкой конфликтностью

Сравнение пациентов с высоким и низким уровнем внутриличностной конфликтности показало важные различия. При высокой конфликтности сильнее выражены иррациональные установки, разные виды внутренних конфликтов и невротические состояния. При этом показатели самоуправления у таких пациентов ниже, а ресурсы истощаются быстрее.

Для пациентов с высокой конфликтностью характерно оценивать неблагоприятную ситуацию как невыносимую. Они чаще предъявляют завышенные требования к себе и другим, склонны к ригидным оценкам, труднее адаптируются к изменениям и меньше наблюдают за собственным поведением. На эмоциональном уровне у них ярче проявляются тревога, раздражительность, постоянная усталость, сниженный фон настроения, ощущение бесперспективности будущего, конверсионные симптомы и вегетативные нарушения.

При этом шкала вегетативной дисфункции оказалась одинаково высокой у пациентов с высокой и низкой внутриличностной конфликтностью. Это важное наблюдение: телесные нарушения могут быть выражены в обеих группах, но психологическая структура переживания болезни и способы совладания при этом различаются.

Три фактора внутриличностной конфликтности

Факторный анализ позволил выделить три крупных фактора, которые помогают понять структуру внутриличностной конфликтности у пациентов с язвенной патологией.

1. Иррациональность мышления. Этот фактор соотносится с когнитивным компонентом. Он включает иррациональные убеждения, внутреннее напряжение, ощущение покинутости, недостаточности, симптомы истерического реагирования. На этом уровне могут активизироваться адаптационный конфликт, конфликт нереализованного желания, конфликт неадекватной самооценки и ролевой конфликт.
2. Ориентация на самоуправление. Этот фактор связан с поведенческим компонентом. Чем больше человек ориентирован на самоуправление, тем больше он пытается контролировать состояние, планировать, прогнозировать и корректировать поведение. Но при перенапряжении этот ресурс может переходить в переживание изолированности, безрадостности, одиночества и ненужности.
3. Невротическое реагирование на внутриличностный конфликт. Этот фактор связан с аффективно-соматическим компонентом. Когда конфликт актуализируется, усиливаются невротические реакции, иррациональные установки, ощущение непереносимости ситуации, тревога, астения и другие показатели эмоционального и телесного неблагополучия.

Как эти данные применять в психотерапии

Практический вывод из этих данных заключается в том, что работа врача, медицинского психолога и психотерапевта должна выстраиваться с учетом уровня внутриличностной конфликтности и того компонента, который у конкретного пациента страдает сильнее. Универсальной программы для всех пациентов быть не может: в психосоматике каждый раз приходится составлять индивидуальный маршрут помощи.

Когнитивный компонент

Если у пациента на первый план выходит когнитивный компонент, в центре работы оказываются иррациональные установки, катастрофизация, жесткое долженствование, завышенные требования к себе и другим. Здесь могут быть полезны техники когнитивной терапии: переформулирование ограничивающих убеждений, работа с категоричными оценками, поиск более гибких способов понимать ситуацию.

Поведенческий компонент

Если страдает способность к самоуправлению, важны поведенческое обучение и поддержка навыков. Пациенту нужно помогать понимать, на что обращать внимание, как выстраивать режим, как соблюдать диету, как контролировать состояние, как принимать препараты и не выпадать из лечения. Особенно это важно для тех, кто заболел впервые и еще не умеет жить с новыми ограничениями.

Эмоциональный и телесный компоненты

Если сильнее загружен эмоционально-соматический компонент, необходима работа с эмоциями. Многие психосоматические пациенты сталкиваются с алекситимией: им трудно назвать чувства, выразить их, описать свое состояние и подобрать метафору для телесных ощущений. Поэтому важным этапом становится обучение распознаванию эмоций, их называнию, отреагированию и пониманию эмоциональных состояний у себя и других людей.

На телесном уровне могут применяться дыхательные и релаксационные техники, упражнения на снижение напряжения, работа с мышечными зажимами. Когда тело долго удерживает конфликт, важно постепенно возвращать человеку способность замечать свое состояние, различать напряжение и расслабление, понимать, как эмоции отражаются в телесных реакциях.

В ряде случаев необходимо выходить и на более глубокий психодинамический уровень: семейные отношения, детский опыт, родительские фигуры, способы привязанности и ранние модели реагирования. Например, при некоторых психосоматических заболеваниях работа с семейной системой и психоаналитическими концепциями может становиться одной из центральных частей терапии.

Выводы

Внутриличностная конфликтность может рассматриваться как один из предикторов психосоматического страдания. Она не отменяет медицинских причин заболевания и не заменяет врачебную диагностику, но помогает понять, почему у конкретного пациента симптом становится устойчивым, какие ресурсы истощаются и какие психологические механизмы поддерживают напряжение.

Исследование пациентов с язвенной патологией показывает: при высокой внутриличностной конфликтности сильнее выражены иррациональные установки, разные виды внутренних конфликтов, невротические состояния, тревога, усталость, раздражительность и трудности адаптации. При этом телесные проявления могут быть выражены и у пациентов с низкой конфликтностью. Поэтому важно смотреть не только на симптом, но и на то, как человек переживает болезнь и какие способы совладания ему доступны.

Для психотерапии это означает необходимость интегративного и индивидуального подхода. Одному пациенту требуется работа с убеждениями и долженствованием, другому — обучение самоуправлению, третьему — развитие эмоциональной осознанности и снижение телесного напряжения. Именно сочетание медицинской помощи, психологической диагностики и психотерапевтической работы позволяет видеть пациента целостно: не только как носителя симптома, но как человека с собственной историей, конфликтами, ограничениями и ресурсами.

Где глубже изучать психосоматику

Глубже разобраться в механизмах психосоматических расстройств и освоить практические инструменты помощи можно на программе Академии ИПП «Психосоматические расстройства: каузальная психотерапия». Курс помогает перейти от общих представлений о психосоматике к более точной диагностике причин симптома, определению терапевтических мишеней и выбору методов работы с учетом личности пациента, его эмоционального состояния, телесных проявлений и способности к саморегуляции.