Стратегия выбора методов психотерапии при работе с клиентами пограничной организации личности

Автор: Суденкова Елена Константиновна
Психолог-психотерапевт, директор Югорского филиала Академии интегральной психодинамической психотерапии, глава этического комитета Международной ассоциации интегральной каузальной психотерапии, г. Сургут, Россия.

Термин «пограничная организация личности», сокращенно ПОЛ, используется в психологии для обозначения структуры личности, которая характеризуется определенными признаками. Эти признаки могут, но совсем не обязательно, указывать на наличие пограничного расстройства личности. И здесь важно выделять, и подчеркивать разницу: ПОЛ — это описание уровня организации личности человека и его адаптации к реальности.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — это уже диагностическое понятие. Оно предполагает наличие определенного набора симптомов, которые соответствуют критериям диагностических руководств, таких как DSM-5 или МКБ-11. Пограничная организация личности, если так можно ее назвать, находится между условной нормой и патологией.

ПОЛ и ПРЛ: чем они отличаются

Пограничная организация личности описывает интеграцию различных аспектов личности. В первую очередь терапевт обращает внимание на несколько областей.

• самоидентичность: у людей с ПОЛ могут быть нестабильные, расщепленные представления о себе;
• межличностные отношения, которые характеризуются интенсивностью, нестабильностью, зависимостью;
• регуляцию эмоций: люди часто испытывают колебания настроения и, как правило, даже не всегда понимают, что именно они испытывают, не могут это описать и обозначить у себя эмоциональные состояния;
• управление импульсами: склонность к импульсивному поведению, особенно в состоянии высокого аффекта;
• механизмы защиты: чаще преобладают примитивные защиты — расщепление, проекция, идеализация либо обесценивание.

Наличие признаков пограничной организации личности совсем не означает автоматического наличия пограничного расстройства личности. Многие люди могут проявлять некоторые черты пограничной организации, но при этом не соответствовать критериям для диагностики ПРЛ. Однако выраженная пограничная организация личности может являться предрасполагающим фактором для развития ПРЛ или других психических заболеваний.

Как работать с клиентами ПОЛ

Работа с такими клиентами представляет собой сложную, многогранную задачу. Она требует от терапевта высокой квалификации, гибкости и стратегического подхода к выбору методов психотерапии. Не существует единого «волшебного» метода, так как симптоматика очень многообразна и каждый клиент индивидуален.

Поэтому стратегия выбора должна быть построена на гибком сочетании различных техник, адаптированных к текущим потребностям и прогрессу клиента. Выбор техник и методов не является линейным. Он скорее диалектический и постоянно корректируется в зависимости от динамики терапевтических отношений и состояния клиента. Здесь можно выделить несколько условных фаз.

Первая фаза: стабилизация и установление безопасности

На данном этапе первостепенная задача — создание безопасного терапевтического пространства для стабилизации клиента. Это создание терапевтического альянса «клиент — терапевт». Часто клиенты с ПОЛ испытывают интенсивные эмоциональные колебания, склонны к самоповреждающему поведению и суицидальным мыслям.

Помимо психоаналитического подхода, на фазе стабилизации могут использоваться:

• диалектико-поведенческая терапия;
• схема-терапия;
• поддерживающая психотерапия;
• медикаментозная поддержка.

Каждое из этих направлений имеет свои задачи и хорошо в определенных моментах. Важно не противопоставлять методы друг другу, а понимать, какую задачу решает каждый из них на данном этапе.

Вторая фаза: исследование и проработка травмы

После стабилизации состояния клиента можно переходить к более глубокой проработке травматического опыта, который часто играет ключевую роль именно в формировании пограничной организации личности. Здесь могут быть эффективны:

• схема-терапия,
• психодинамическая терапия,
• EMDR и
• терапия, основанная на привязанности.

Схема-терапия позволяет глубже исследовать и изменять дисфункциональные схемы Я. Психодинамическая терапия помогает работать с бессознательными конфликтами, ранними опытами и повторяющимися паттернами отношений. EMDR хорошо работает с травматическим материалом, если клиент уже достаточно стабилен. Терапия, основанная на привязанности, позволяет постепенно восстанавливать способность к более надежному контакту.

Третья фаза: развитие адаптивных механизмов совладания

На этом этапе терапевт смещает фокус своего внимания и фокус клиента на развитие здоровых механизмов совладания со стрессом и улучшение качества жизни. Здесь также могут быть эффективны ДБТ, когнитивная терапия, межличностная психотерапия и тренинги ассертивности.

Важные аспекты стратегии

• Индивидуализация. Выбор метода должен быть индивидуализированным, с учетом специфики симптомов, истории жизни и личных предпочтений клиента. По сути, терапевт основывается на анамнезе, который был собран в начале работы и уточняется по мере процесса.
• Терапевтический альянс. Доверительные рабочие отношения между терапевтом и клиентом являются фундаментальным фактором успеха терапии. Для клиентов с ПОЛ это особенно важно, потому что сама терапевтическая связь может быстро становиться местом идеализации, обесценивания, зависимости, проверки границ и страха отвержения.
• Регулярная оценка. Необходимо регулярно оценивать эффективность выбранных методов. То есть стратегия не идет по единому шаблону: она каждый раз корректируется в соответствии с динамикой терапевтического процесса.
• Командная работа. Это очень важный аспект, так как такие пациенты и клиенты могут быть склонны к суицидальным мыслям и самоповреждающему поведению. В особо сложных случаях необходима работа с участием психиатров, социальных работников и других специалистов.

Психоаналитический подход как основа стратегии

Психоаналитический подход, с его акцентом на бессознательные процессы, ранний детский опыт и межличностные отношения, предлагает ценную основу для разработки терапевтической стратегии при работе с ПОЛ.

Первичная оценка и терапевтические отношения

На начальном этапе критически важно установить доверительные, безопасные терапевтические отношения. Первостепенное значение приобретает создание стабильной, предсказуемой среды, где клиент будет чувствовать себя защищенно и сможет открыто выражать чувства, не опасаясь осуждения и отвержения. Здесь речь идет о терапевтической позиции нейтральности терапевта.

Этот этап может включать в себя несколько направлений работы.

• Психообразование: объяснение клиенту природы его состояния, целей терапии и возможных трудностей. Важно снизить стигматизацию и укрепить надежду на улучшение.
• Работу с кризисами: разработку стратегии преодоления критических состояний, обучение методам саморегуляции, копинг-механизмам, дыхательным техникам, техникам релаксации и контролю импульсов.
• Установление границ: четкое определение границ необходимо для предотвращения манипуляций и создания прогнозируемой среды. Здесь речь идет о сеттинге психотерапевтической работы, потому что клиенты с ПОЛ часто склонны нарушать сеттинг, опаздывать, задерживаться, отменять встречи в последний момент.

Выбор методов психотерапии

После установления терапевтических отношений учитываются особенности клиента и фаза его развития. Психоаналитический подход предлагает ряд методов, которые могут быть эффективны.

• Психодинамическая психотерапия: фокус на исследовании бессознательных конфликтов, ранних детских опытов и образцов межличностных отношений. Это помогает клиенту осознать бессознательные мотивы и изменить деструктивные паттерны взаимодействия.
• Трансферентная работа: исследование переноса и контрпереноса, которые позволяют разобрать прошлые отношения и их влияние на текущую жизнь.
• Поддерживающая психотерапия: она длится на протяжении всего процесса, но на начальных этапах может быть единственным способом работы. Клиентам с ПОЛ часто сначала нужно ощутить большую поддержку, стабилизировать состояние и укрепить самооценку.
• Техники работы с диссоциацией: клиенты с ПОЛ часто испытывают диссоциативные состояния, и специальные техники могут помочь интегрировать диссоциированные части личности.

Последовательность работы и супервизия

Последовательность работы должна быть индивидуализированной и зависеть от клинической картины клиента. Вначале может быть необходима преимущественно поддерживающая работа. Постепенно терапевт переходит к более глубинной психодинамической работе, аккуратно и постепенно рассматривая травматический опыт клиента и избегая ретравматизации.

Психоаналитический подход дает ценный фреймворк для построения эффективной терапевтической стратегии. Но важно помнить, что каждый клиент уникален и требует индивидуального подхода. Выбор методов и последовательность их применения должны определяться в тесной связи с клиническими особенностями и динамикой терапии. Также важно помнить о регулярной супервизии для специалистов, которые работают с такой сложной клиентурой.

Связанный клинический случай

Эта статья является теоретической частью материала. Практическое продолжение — клинический случай работы с клиентом пограничной организации личности, где показано, как выбор методов менялся в процессе терапии: от поддерживающей беседы и стабилизации до работы с буллингом, агрессией, образами, снами и рисунками.

Ссылка на кейс: Психотерапия пограничного клиента: стратегия работы на примере кейса

Читайте также:

Терапевтический прием «супервизия у пациента» — о работе с нарциссическими и пограничными пациентами, агрессивными реакциями и терапевтическим альянсом.

Работа с пограничными клиентами в конструктивизме — клинический материал по работе с пограничной организацией личности.

_ _ _ _ _

Курсы АИПП

Курс «Пограничная структура личности: диагностика и приемы психотерапии» — для более глубокого изучения диагностики ПОЛ, сеттинга, терапевтической позиции, сопротивления и агрессии.

Курс «Современная психотерапия личностных структур» — для понимания уровней организации личности и выбора терапевтической стратегии.

Курс «Психоанализ: психоаналитические теории и методы психотерапии» — для работы с переносом, контрпереносом, сопротивлением и бессознательными конфликтами.