Психотерапия пограничного клиента: стратегия работы на примере кейса

Автор: Суденкова Елена Константиновна
Психолог-психотерапевт, директор Югорского филиала Академии интегральной психодинамической психотерапии, глава этического комитета Международной ассоциации интегральной каузальной психотерапии, г. Сургут, Россия.

Этот кейс является практическим продолжением статьи «Стратегия выбора методов психотерапии при работе с клиентами пограничной организации личности». В теоретической части описаны фазы работы, выбор методов, сеттинг, терапевтический альянс и необходимость супервизии. Здесь показано, как эти принципы проявлялись в конкретной терапии.

О клиенте и состоянии на момент обращения

Клиент — мужчина, 23 года. Терапия на момент описания продолжается два года. Сейчас можно говорить о динамике, но об окончательных результатах, конечно, говорить рано: работа продолжается.

На момент обращения уровень организации личности оценивался как пограничный с психотическими провалами. Просматривалась нарциссическая травма. Тестирование реальности не было нарушено, но ведущие защиты были низкого порядка: проекция, идеализация, обесценивание, расщепление, отыгрывание вовне. Из защит более высокого уровня присутствовали рационализация и интеллектуализация.

В анамнезе были самодеструктивные паттерны: клиент сам себя бил, в том числе по лицу. Но, с его слов, на момент прихода в терапию последние два года он этого уже не делал.

Социальная адаптация, идентичность и границы

У клиента была выраженная проблема социальной адаптации. Он не до конца понимал, чего хочет: то ли власти, то ли положения в обществе, то ли денег. Ему не нравилась внешность, он хотел менять ее любым путем, чего бы ему это ни стоило. Был готов на различные операции и вмешательства, лишь бы стать другим.

Но конкретизировать, что именно он хочет изменить, он не мог: власти какой — не знаю, положения в обществе какого — не знаю, сколько денег нужно — тоже неясно, зачем эти деньги и куда он будет их тратить — неясно. Образ другого был расщеплен и строился на том, какие отношения другой человек выстраивает непосредственно с клиентом: плохие или хорошие.

«Я ничто»: объектное отношение к себе. Описать себя он не мог. На вопрос «какой я?» возникала большая сложность. Более того, он относился к себе объектно: он не говорил «я никто», а все время проговаривал «я ничто». Собственная плохость или хорошесть оценивалась в зависимости от внешних обстоятельств, результатов и отношений с другими людьми.

Буллинг, изоляция и жесткие границы. У клиента присутствовала проблема с границами. Он был склонен выстраивать очень жесткие личные границы, куда не пускал никого, кроме родителей. Это было связано с многолетним буллингом в школе: с пятого по одиннадцатый класс он подвергался унижениям и непринятию со стороны общества.

Но, впуская родителей во внутренний мир, он сталкивался с тем, что родители его критикуют и унижают. Это вызывало еще большее расщепление и изоляцию от общества. Он не мог найти, на кого опереться, и не мог контактировать полноценно ни с кем, включая маму и папу.

Аффект, агрессия и сверхценные идеи

Способность к эмпатии была почти не развита. Клиент сложно понимал свои и чужие чувства и оценивал все через логику. Это тоже приводило его в состояние дискомфорта и к утверждению, что «со мной что-то не так, я неполноценный».

Он понимал, что не испытывает каких-то состояний, которые свойственны другим людям, и искал объяснение этому. Так как клиент был интеллектуально развит, он изучал литературу и приносил на сессию сомнения: возможно, он психопат, возможно, у него нарушение мозга, возможно, это произошло в перинатальном периоде, возможно, что-то было недоразвито.

Присутствовали низкая переносимость тревоги и фрустрации, импульсивность в поведении. При повышенном аффекте клиент мог сорваться, применить физическую силу, потерять контроль над собой и вступить в драку. Причиной такой ярости не обязательно должно было быть что-то глобальное. Иногда достаточно было, что на него «не так посмотрели» или кто-то в компании улыбнулся.

В таком состоянии поднималась сильная эмоциональная ярость, и он мог включиться в драку, не имея возможности вовремя остановиться.

Также присутствовала дихотомичность мышления, связанная с расщеплением, и эгосинтонность. С одной стороны, клиент не принимал свою модель поведения как естественную и понимал, что с ним происходит что-то не так. С другой стороны, он не подвергал сомнению присутствующие сверхценные идеи.

Одна из ярких идей, с которой работа шла несколько месяцев, заключалась в том, что для начала сексуальных отношений ему была необходима девушка без прежнего интимного опыта. Иначе, как он говорил, мир рухнет, и это подтвердит его ничтожность. Он выражал эту мысль грубо, обесценивая других людей, и долго не мог отойти от этой темы.

При этом у него была жесткая идея о том, что такие девушки могут быть только до определенного возраста, что мир «прогнил» и стал слишком развратным. Так как самому клиенту было уже 22 года, его мучил внутренний конфликт: он понимал недопустимость своих фантазий, но при этом ощущал, что иначе его мир рухнет. На первых сессиях разговаривать о других вещах было практически невозможно: он мог в течение часа возвращаться к одной и той же теме.

Наблюдающее Эго было неразвитым и недостаточно интегрированным. Он находился преимущественно в переживающем Эго, плохо понимал, что с ним происходит, и не мог посмотреть на ситуацию под другим углом даже тогда, когда его к этому подводили.

Перенос и позиция терапевта

В процессе работы перенос был негативным на родительские фигуры, причем сначала скорее на сдвоенную родительскую фигуру. Ко второму месяцу клиент стал различать отцовскую и материнскую фигуры, хотя в рамках одной сессии перенос все равно мог быстро смещаться.

Перенос в целом был конкордантный, но в процессе работы присутствовали и комплементарный перенос, и проективная идентификация.

Например, в теме сверхценной идеи о девушках клиент ждал от терапевта осуждения и обвинения. Несколько раз он прямо спрашивал, что терапевт после этого о нем думает и не хочет ли выгнать его из кабинета. Когда он видел нейтрально-доброжелательную позицию, что его не осуждают и что для терапевта это не является шоком, он начинал описывать желание в подробностях, как будто провоцируя все-таки негативную реакцию. Такое испытание терапевта длилось пару сессий.

Здесь использовались техники современного психоанализа, в том числе присоединение. Терапевт подключался к его состоянию и как бы начинал «параноить» вместе с ним еще больше, чем он сам: как он поймет, что девушка соответствует его идее, если у него нет опыта, будет ли он брать справку от врача, поведет ли ее к гинекологу, где будет искать такую девушку, не поменять ли ему веру и так далее.

По сути, доведение состояния на сессии до абсурда помогало клиенту немного стабилизироваться. Он смотрел широко открытыми глазами, и идея на какое-то время отпускала. Он начинал говорить о ней уже в более спокойных рамках, не требуя негативной реакции.

Далее применялась техника разворота агрессии на себя — не для усиления аутоагрессии, а для того, чтобы снизить уровень агрессивности по отношению к людям и не допустить отыгрывания вовне.

Центральная проблема и терапевтические мишени

Центральной задачей была работа с выстраиванием доверительных отношений, депрессивными эпизодами, идентичностью и расщеплением. О депрессии как о диагнозе говорить было нельзя, потому что клиент категорически отказался обращаться к психиатру и в клинику. Он говорил, что на нем «и так клейма оставить негде», а если он еще сходит к психиатру, «это будет конец».

Поэтому работа с депрессивными эпизодами велась в рамках терапии. Важно было сформировать у пациента представление о себе как о личности: найти контакт с чувствами и ощущениями. Очень важной была работа с расщеплением образа себя и другого на хорошего и плохого, чтобы в дальнейшем появилась возможность интегрировать более целостный, реальный образ себя и другого и дифференцировать Я и объект.

Динамика терапии

На момент описания клиент находится в терапии два года. На протяжении шести месяцев он состоит в постоянных отношениях. Через три месяца после начала отношений он стал приглашать девушку на свидания.

Если раньше его позиция была такой, что девушка не должна ничего от него принимать и должна сама платить за себя в кино и кафе, то на данном этапе состояние изменилось. Сейчас он проживает с девушкой совместно, с удовольствием водит ее на свидания, покупает подарки. У него появилось ощущение, что он мужчина, может заботиться о женщине, может себе позволить что-то покупать ей, зарабатывать и баловать свою женщину. Это стало кардинальным изменением.

От «я ничто» к «я кто». Идентифицировать эмоции он пока умеет не очень хорошо. Но уже описывает свои переживания так: «я испытываю к ней очень сильное тепло в груди», «я испытываю восторг от ее заботы обо мне», «я испытываю гордость от того, как я могу себе позволить с ней общаться». То есть эмоциональное развитие постепенно идет.

Более того, клиент перешел из состояния объекта «я ничто» в состояние «я кто». У него появились более четко сформированные цели: чего он хочет достичь, зачем обучается, зачем получает диплом магистратуры, куда пойдет работать.

Он устроился на работу. Ранее из-за проблем с коммуникацией ему было трудно проходить практику, он ругался со всеми. Сейчас его признают, и он считает это своей заслугой: он научился коммуницировать. Он гордится тем, что продвигается в юридической организации, где работает, а его успехи отмечают коллеги и руководство.

Как менялся выбор методов

Первые месяцы работа шла только в психоаналитическом подходе. Сначала клиент сильно агрессировал и возмущался: почему с ним только разговаривают, за что он платит деньги, почему с ним «ничего не делают». Через несколько сеансов он понял, что другие техники у него пока не получаются.

Было попробовано несколько техник, но любая техника вызывала вспышку агрессии. Тогда клиент согласился продолжать разговорную работу, потому что после нее ему становилось спокойнее, он выходил с сессии более уравновешенным, и этого состояния хватало на несколько дней.

Работа с буллингом, ДПДГ и техникой «два альбома»

В дальнейшем техники все-таки удалось подключить. При работе с буллингом клиент хорошо откликнулся на технику «два альбома» и очень хорошо — на ДПДГ. Был яркий переход от депрессивно-агрессивного состояния «я не достоин жить, я ничто, а все, кто меня обижал, заслуживают смерти» к более нарциссически окрашенному состоянию «я бог, я лучше их».

Отдельные сессии были посвящены проработке агрессии. Пациент активно рассказывал, что бы он сделал со своими обидчиками, как бы их наказал. Все это проговаривалось и представлялось в красках. Со временем отношение смягчилось: сначала «ну ладно, не все заслуживают смерти», затем «некоторых я бы все-таки наказал», а позже — «ну что с них взять, дураки и дураки».

Сейчас, вспоминая эти истории, клиент говорит, что не будет обращать на них внимание, но если кто-то в дальнейшем позволит себе его обижать, он уже знает, как защищаться.

Символдрама, сны и рисунки

Очень интересной была работа с символами и образами. Символдрама включилась не сразу: первые образы появились примерно через шесть месяцев. Они приходили в черных цветах. Клиент видел себя в черном длинном пыльном плаще, выжженную землю. Плащ он никак не хотел снимать: он мешал, раздражал, он снимал его, надевал обратно и не мог с ним попрощаться.

Когда он увидел первый яркий цветной образ, он все поджег, спрятался за камнем и наблюдал, как выгорает пространство вокруг. Эта работа была остановлена, и к образам вернулись еще через три месяца, после того как клиент стал видеть и запоминать сны и приносить их на сессии.

Следующий образ был образом луга, но этот образ оказался для него опасным. Клиент не захотел заходить на луг, смотрел на него со стороны и категорически отказался его рисовать. На технику ресурсирования линии жизни проявил агрессию и сопротивление, работать в ней не стал. А на технику отзеркаливания через руки реагировал положительно: у него было много интереса и осознаваний.

На данном этапе целесообразно работать с символами. На сессиях используется символдрама, работа со снами, рисунками. Сейчас у клиента много осознаваний, он рисует с удовольствием, приносит сны в терапию и сам пытается расшифровывать их послания. Он приходит и говорит, что понял, что его бессознательное хотело ему сказать. Также сейчас хорошо отзывается на техники ИКП.

Результаты

Об окончательных результатах, конечно, говорить рано. Работа продолжается. Но уже видно, как постепенно меняется способность клиента выдерживать контакт, распознавать свои состояния, строить отношения и опираться не только на агрессию и обиду, но и на другие переживания. По наблюдениям, клиенту предстоит еще продолжать терапию.

Читайте также:
Кейс работы с пограничными клиентами в конструктивизме

Курсы АИПП

Пограничная структура личности: диагностика и приемы психотерапии — диагностика ПОЛ и ПРЛ, сеттинг, сопротивление, агрессия, приемы работы.

Современная психотерапия личностных структур — переход от структурной диагностики к выбору терапевтической стратегии.

Психоанализ: психоаналитические теории и методы психотерапии — перенос, контрперенос, сопротивление и психоаналитический процесс.

Аутоагрессия и аллоагрессия: методы психотерапии — работа с деструктивной агрессией, направленной вовне или на себя.