Альянс в психотерапии взрослых: мета-аналитический синтез

Авторы: Кристоф Флюкигер, Эй Си Дель Ре, Брюс Э. Вампольд, Адам О. Хорват

Источник с полной версией статьи: Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340. https://doi.org/10.1037/pst0000172

Полный перевод публикации читайте в номере 3 журнала Грани психотерапии.

Простыми словами, психотерапевтический альянс — это профессиональные отношения между клиентом и терапевтом, построенные на взаимном доверии, уважении и сотрудничестве. Альянс помогает клиенту открыто делиться своими мыслями и чувствами, а терапевту — эффективнее направлять процесс лечения.

Сильный терапевтический альянс повышает вероятность положительных результатов, независимо от используемого подхода. Он работает как мост между человеком и специалистом, создавая безопасное пространство для изменений.

Исследования терапевтического альянса

Терапевтический альянс является одним из самых изучаемых факторов, влияющих на успех психотерапии, независимо от выбранного подхода. Мета-анализ 295 исследований с участием более 30 000 пациентов (1978–2017) подтвердил стабильную положительную связь между качеством альянса и результатами терапии. Для очных сессий корреляция составила r = 0,278, а для онлайн-терапии — r = 0,275, что подчеркивает универсальность эффекта.

Термин «альянс» впервые появился в психодинамической терапии (Zetzel, 1956) и с тех пор стал широко применяться в различных помогающих профессиях, таких как сестринское дело, социальная работа, медицина, психиатрия, реабилитация и консультирование (Horvath et al., 2014), а также в сфере электронного здравоохранения (Berger, 2017; Sucala et al., 2012).

Интерес к терапевтическому альянсу остается высоким благодаря двум ключевым причинам.

1. Во-первых, исследования стабильно демонстрируют умеренную, но устойчивую связь между качеством альянса и результатами лечения в разных подходах (Horvath & Bedi, 2002; Horvath et al., 2011; Martin et al., 2000).
2. Во-вторых, альянс легко поддается практической оценке. Вопросы вроде «Я считаю, что мой терапевт искренне заинтересован в моем благополучии», «Мы совместно решили, над чем мне нужно работать» или «Мой терапевт и я уважаем друг друга» можно применять в самых разных клинических контекстах.

Основные концепции и развитие

Термин «альянс», иногда уточняемый как «терапевтический», «рабочий» или «помогающий», описывает сотрудничество между терапевтом и клиентом. Исторически идея альянса зародилась в психодинамической теории. Зигмунд Фрейд подчеркивал важность личной привязанности клиента к терапевту, что, по его мнению, могло существенно повлиять на успешность терапии. Он также связывал бессознательные процессы, такие как перенос, с основой всех человеческих взаимодействий.

В 1956 году Зетцель ввела термин «терапевтический альянс» для описания способности клиента использовать здоровую часть своего эго для совместной работы с терапевтом. Гринсон позже уточнил концепцию, выделив два аспекта: рабочий альянс, связанный с задачами анализа, и межличностный альянс, отражающий эмоциональную связь клиента и терапевта.

Эмпирический подход Карла Роджерса значительно обогатил исследования альянса, введя такие понятия, как эмпатия, позитивное отношение и искренность. Это способствовало развитию методов изучения отношений между клиентом и терапевтом.

Люборски (1976) разделил развитие альянса на две фазы: доверие клиента к терапевту как источнику помощи и уверенность в самом процессе терапии. Такой подход оказался универсальным и применимым к разным видам лечения.

Бордин (1976, 1989) предложил пантеоретическую концепцию рабочего альянса, основанную на трех элементах: согласованность целей, единство в задачах и эмоциональная связь. Он подчеркнул, что «идеальный» профиль альянса изменяется в зависимости от подхода, что делает его модель универсальной для всех видов терапии.

Эти концепции показывают, как многогранно понятие терапевтического альянса и как оно адаптируется к различным подходам и требованиям терапии.

Методы и методики исследования

Наиболее популярные методики для оценки терапевтического альянса:

• Калифорнийская шкала психотерапевтического альянса (CALPAS);
• Опросник помогающего альянса (HAQ);
• Вандербильтская шкала процесса психотерапии (VPPS);
• Анкета рабочего альянса (WAI).

Анкета WAI и ее производные инструменты особенно востребованы, охватывая 69% работ в рамках данного анализа. Со временем в практике начали появляться сокращенные версии этих опросников, что повысило удобство их применения.

Все четыре основные методики демонстрируют высокий уровень внутренней согласованности (α Кронбаха от .81 до .87) и схожие коэффициенты межрейтинговой надежности. Анализ их общей факторной структуры показал, что центральным элементом всех инструментов является тема «доверительных сотруднических отношений». Примеры вопросов включают: «Мой терапевт и я уважаем друг друга» (WAI), «Я чувствую, что работаю вместе с терапевтом» (HAQ) и «Чувствовали ли вы, что работаете вместе с терапевтом, чтобы преодолеть ваши проблемы?» (CALPAS).

Существуют различные модификации этих методик, включая краткие версии и адаптации для наблюдателей. Например, переработанный Опросник альянса (HAQ II) отличается от оригинала более чем на 70%, поэтому в исследованиях эти версии кодируются отдельно.

Важно отметить, что значение терапевтического альянса может изменяться на разных этапах лечения. Например, утверждение «Я чувствую, что мой терапевт ценит меня» может восприниматься по-разному в начале терапии и на ее более поздних стадиях, когда затрагиваются глубокие эмоциональные темы.

Как измеряется терапевтический альянс?

Как и в случае оценки качества альянса, исследования включали широкий спектр показателей результатов терапии. Всего было использовано 35 различных способов оценки, которые были сгруппированы в 10 категорий в зависимости от частоты применения (пять и более исследований). Различия в силе связи между альянсом и результатами оказались статистически значимыми.

Категории показателей и их корреляции с альянсом:

• Опросник депрессии Бека (BDI): r = .28 (k = 44).
• Другие опросники депрессии: r = .25 (k = 15).
• Отказ от терапии (прекращение лечения): r = .18 (k = 27).
• Общий результат (суммарные оценки): r = .30 (k = 46).
• Шкала депрессии Гамильтона (HAMD): r = .25 (k = 14).
• Опросник межличностных проблем (IIP): r = .22 (k = 16).
• Опросник результатов 45 (OQ-45): r = .24 (k = 13).
• Другие показатели: r = .24 (k = 167).
• Рискованное поведение: r = .17 (k = 35).
• Симптоматический опросник SCL-90: r = .23 (k = 58).

Ключевые выводы:

Наиболее высокая корреляция между альянсом и результатами наблюдалась в категории «Общий результат» (r = .30), что указывает на сильную связь альянса с улучшением в широком диапазоне аспектов терапии.

Наименее значительная корреляция отмечена в категориях отказа от терапии (r = .18) и рискованного поведения (r = .17). Эти результаты чаще всего связаны с клиентами, имеющими проблемы с употреблением психоактивных веществ, что объясняет их непостоянство и высокую изменчивость.

За исключением случаев отказа от терапии и рискованного поведения, большинство категорий показали умеренную, но стабильную корреляцию с альянсом. Эти данные подчеркивают важность измерения различных аспектов результатов терапии и учета специфики клиентской группы.

Эмпирические данные

Исследование подтвердило наличие устойчивой предиктивной связи между качеством терапевтического альянса и результатами индивидуальной психотерапии. Вероятность того, что эта связь случайна, практически исключена (p < 0.0001). Важным является то, что влияние систематических факторов на эту корреляцию не обнаружено, что подтверждает ее надежность.

Лонгитюдные исследования

Эмпирические данные о связи альянса и результатов терапии в основном основываются на анализе длительных временных интервалов между оценкой альянса и изменений в состоянии клиента. Эти исследования показывают, что улучшения в альянсе связаны с последующими изменениями симптомов. Например, внутренние улучшения в альянсе от одной сессии к другой сопровождаются снижением симптомов у клиента.

Причинно-следственная связь

Хотя лонгитюдные данные указывают на причинную роль альянса в достижении терапевтических результатов, прямые доказательства экспериментальной причинности отсутствуют. Этично и методологически невозможно искусственно создавать условия с разным уровнем альянса для проверки гипотезы о причинно-следственной связи. Вместо этого используются косвенные данные, такие как сопоставление корреляций нулевого порядка и частичных корреляций, чтобы оценить влияние внешних факторов.

Ключевые выводы:

В исследовании были проанализированы 66 работ, содержащих как нулевые, так и частичные корреляции между альянсом и результатом.

Корреляция нулевого порядка между альянсом и результатом составила r = 0.25, а частичная корреляция — r = 0.22. Различия между этими показателями статистически незначимы (p = 0.199). Это указывает на то, что связь альянса и результата не зависит от характеристик клиента при поступлении или ранних изменений в ходе терапии.

Таким образом, данные подтверждают гипотезу, что альянс является не просто эпифеноменом, связанным с тяжестью симптомов или начальным прогрессом. Его влияние на результаты терапии остаётся устойчивым даже при учёте потенциальных ковариатов. Эти выводы подчеркивают важность работы над альянсом как над ключевым фактором успешного лечения.

Как развивается альянс?

Терапевтический альянс отражает качество взаимодействия и партнерства между клиентом и терапевтом, пронизывая весь процесс психотерапии. В отличие от конкретных проявлений, таких как эмпатия, альянс является длительным и развивающимся процессом. Он может формироваться быстро или, напротив, требовать значительного времени и усилий для достижения прочных доверительных отношений. Альянс не сводится к отдельным вмешательствам — это непрерывное сотрудничество, позволяющее клиенту и терапевту находить общий язык и эффективно работать над поставленными целями.

Пример взаимодействия

Диалог между клиентом (К) и терапевтом (Т) на пятой сессии иллюстрирует, как происходит согласование целей и задач.

Клиент (К) и терапевт (Т) обсуждают дневник мыслей:

К: Я думаю, что вы эксперт, и поэтому я верю, что вы можете показать мне лучший способ преодолеть мои недавние переживания.
Т: Я очень ценю вашу открытость и доверие. В то же время я считаю, что нам необходимо общее понимание вашей ситуации и того, как нам следует действовать в вашей терапии.
К: Разве вы не собираетесь сказать, что мне следует делать?
Т: Потому что [во время последней сессии] мы запланировали более точный анализ вашего поведения и мыслей на основе вашего дневника?
К: Ну, документирование ситуаций и мыслей… И все эти, простите за выражение, чертовски глупые вещи. [Смеется].
Т: Глупыми были ваши мысли и эмоции или сам структурированный дневник?
К: Ну… послушайте, я имею в виду немного и то, и другое… Вы — терапевт. Так что, наверное, лучше начать с документации… это тяжелая работа, и, конечно, это не очень весело.
Т: Ну, я понимаю, что эти «чертовы глупости» — тяжелая работа… но в то же время, тут у нас какой-то консервативный момент… сейчас.
К: Мммм… Это безумие, знаете, до женитьбы я был этаким волком-одиночкой… длинные волосы, мотоциклы, шальное веселье!
Т: Что-то вроде волка-одиночки, который уже не совсем уместен?
К: Ну, я, скажем так, «одомашнился»… знаете, женитьба, хорошая работа, шикарный дом, дети… возможно, я потерял добрую часть прежнего «дикого» себя…
T: . . . А этой «дикой» стороне, возможно, есть что сказать…
К: Кажется, я ее немного боюсь…
Т: Вы боитесь, что ваш «волк-одиночка» слишком негативен, чтобы позволить ему высказаться?
К: Ну, я действительно боюсь честно взглянуть на эту часть себя во время терапии. В то же время… конечно… я в некоторой степени опасаюсь последствий.
Т: Я настроен оптимистично, ведь вскрыть «чёрный ящик» не означает уничтожить все хорошее. Но, разумеется, нам обоим важно быть осторожными и честными, чтобы учесть все возможные последствия. [10-секундная пауза]… читает ли сейчас жена ваши дневники?
К: Ну, я подумал, что было бы неплохо обсудить это с ней… но я не уверен, действительно ли мне стоит это делать.
Т: Хорошо, я понимаю. Может быть, есть другие варианты?

В этом примере терапевт пытается продвигаться согласно намеченному плану лечения. По мере того, как разворачивается процесс, он осознает амбивалентность клиента. Он демонстрирует свою готовность совместно исследовать возможные причины и альтернативы. Клиент открыто и прямо говорит о своих надеждах и опасениях по поводу терапии. Задача терапевта в построении альянса — распознать, «легитимировать» и проработать эти потенциальные подводные камни и вовлечь клиента в совместное исследование препятствий, не забывая при этом о совместно определенных целях терапии.

Роль клиента и терапевта в развитии терапевтического альянса

Терапевтический альянс представляет собой сотрудничество между клиентом и терапевтом, которое разворачивается на каждой сессии. Успех этого процесса невозможен без активного участия клиента, что предполагает согласование целей и задач терапии в атмосфере конфиденциальности. Согласно исследованиям, вклад терапевта в развитие альянса велик (Del Re et al., 2012), но роль клиента также значима.

Факторы, влияющие на вклад клиента

• Доверие. Чем больше клиент доверяет терапевту, тем выше вероятность успешного сотрудничества (Birkhäuer et al., 2017).
• Активная проработка. Участие клиента в анализе своих эмоций и поведения укрепляет альянс (Ribeiro et al., 2013).
• Способность к привязанности. Эта черта влияет на установление доверительных отношений (Bernecker et al., 2014).
• Социальная поддержка. Наличие у клиента внешних ресурсов поддержки способствует лучшему взаимодействию с терапевтом (Coyne et al., 2017).

Сложные случаи:
Высокая сложность проблем, таких как личностные расстройства, затрудняет формирование альянса. Например, пациенты с пограничным расстройством личности демонстрируют высокую изменчивость в восприятии альянса из-за нестабильного эмоционального состояния. Тем не менее, исследования показывают, что связь между альянсом и результатом терапии для этой группы сопоставима с другими категориями пациентов (Bedics et al., 2015; Ulvenes et al., 2012).

Вклад терапевта

Систематические мета-анализы показывают, что значительная часть эффекта «альянс-результат» зависит от личных характеристик терапевта и его подхода (Baldwin et al., 2007).

В построении терапевтического альянса терапевт фокусируется на:

• Распознавании и легитимации сомнений клиента: он помогает клиенту осознать и принять свои страхи и амбивалентность.
• Совместном поиске решений: вместо давления или указаний терапевт вовлекает клиента в обсуждение препятствий и альтернатив.
• Сохранении фокуса на целях терапии: несмотря на возможные отклонения, терапевт поддерживает общую структуру и согласованные задачи.

Таким образом, успешность терапевтического альянса зависит от множества факторов: активного участия клиента, профессионализма терапевта и контекстуальных особенностей клиента. Эти переменные подчеркивают, насколько важно учитывать индивидуальность каждой диады в процессе терапии.

Как создать и поддерживать альянс?

Накопленный объем исследований, посвященных альянсу, впечатляет. Безусловно, это одно из самых богатых эмпирических исследований результатов процесса психотерапии. Основываясь на этих исследованиях, в заключение мы рекомендуем следующие практические шаги:

1. Создавайте и поддерживайте альянс на протяжении всего курса психотерапии. Это подразумевает создание теплой эмоциональной связи или взаимной привязанности между психотерапевтом и пациентом.
2. На ранних этапах лечения достигайте согласия относительно целей терапии и соответствующих задач пациента и терапевта. Это гарантированно предвещает терапевтический успех.
3. Во время первых терапевтических сессий реагируйте на мотивационную готовность/стадию изменений клиента и его возможности.
4. Подбирайте слова, создайте терапевтический сленг, доступный для клиента и способствующий преодолению затруднений (Stiles & Horvath, 2017).
5. Сотрудничайте вербально и невербально. Люди считывают и воспринимают невербальное поведение, возможно, не ежеминутно, но довольно часто (Baumeister, 2005).
6. Немедленно и непосредственно корректируйте возникающие нарушения альянса (Safran & Muran, 2000).
7. Подходите к каждому случаю индивидуально, чутко реагируя на персональные проблемы пациентов, а также их предпочтения.
8. Регулярно оценивайте полноту или качество альянса с точки зрения клиента. Оценка альянса в повседневной практике помогает обнаружить неудовлетворительный прогресс и тенденцию к преждевременному прекращению терапии. Существующие инструменты клинической поддержки не могут помочь восстановить альянс и способствовать улучшению результатов (Lambert, Whipple, & Kleinstäuber, 2018, данный специальный выпуск; Pinsof et al., 2015; Rise, Eriksen, Grimstad, & Steinsbekk, 2012).
9. На альянс каждого оценивающего (терапевта или пациента) могут влиять различия в референтных социальных группах, что может привести к расхождениям в оценках альянса. Эти расхождения следует интерпретировать осторожно, поскольку они не обязательно указывают на разногласия. Несовпадения в оценках терапевта и клиента не являются чем-то негативным, а наоборот, могут быть признаком полезности и необходимости обсуждения отношений.
10. Согласованность целей и задач не означает, что терапевт автоматически принимает цели и задачи пациента или наоборот. Сильный альянс часто является результатом переговоров.
11. В онлайн психотерапии альянсу следует уделять не меньшее внимание.

Эти шаги помогут создать устойчивый и эффективный альянс, который станет основой успешной психотерапии.

Читайте также:

Общие и специфические предикторы рабочего альянса в психотерапии