Групповая терапия в отделении неотложной психиатрической помощи с участием равного консультанта

Групповая психотерапия является одним из важных направлений психотерапевтической помощи, поскольку способствует включению пациента в общий опыт, поддерживает терапевтический процесс, усиливает идентификацию с другими участниками и помогает лучше осознавать собственное заболевание. Особое значение этот формат приобретает в отделении неотложной психиатрической помощи, где пациенты находятся в остром состоянии, а сама госпитализация часто сопровождается тревогой, сопротивлением, дезорганизацией и ощущением потери контроля.

В выпуске № 1 (08) 2026 г. научно-практического журнала «Грани психотерапии» опубликован перевод исследования итальянских авторов Розарии Ди Лоренцо, Джессики Д’Аморе, Сары Аморетти, Джессики Бонисоли, Федерики Гуальтьери, Иларии Рагаццини, Серджио Ровести и Паолы Ферри, посвящённого групповой терапии в отделении неотложной психиатрической помощи с участием равного консультанта. Ниже представлен сокращённый вариант статьи.

Исторический контекст групповой терапии

Впервые групповая терапия была введена в 1905 году врачом-интернистом Джозефом Праттом в Бостонской городской больнице. Работая с пациентами, страдающими туберкулёзом лёгких, Пратт обратил внимание на значение психологического компонента в соматических заболеваниях. Он заметил, что участие пациентов в общем опыте проживания болезни повышает комплаенс и способствует успеху лечения.

Одна из старейших моделей групповой психотерапии связана с именем Якоба Леви Морено, который в 1921 году разработал психодраму. Этот метод, укоренённый в театре, психологии и социологии, используется в групповом контексте, но фокусируется на индивидуальном опыте участника. Через инсценировку, проигрывание ролей, обмен ролями, дублирование, зеркало и другие техники психодрама позволяет разыгрывать значимые психологические конфликты и отношения.

Общим предшественником различных школ групповой терапии можно считать и фрейдистскую теорию группы. Фрейд рассматривал группу как психологическую единицу, в которой действуют механизмы идентификации между членами, привязанность к лидеру, общим идеалам или интересам. Однако глубокие бессознательные процессы, возникающие в группе, могут сопровождаться потерей индивидуальной независимости и частичным растворением личностной идентичности в групповом процессе.

Значительный вклад в развитие теории групповой терапии внесла английская психоаналитическая школа. Бион стал одним из первых авторов, использовавших термин «групповая терапия» и описавших концепцию базовых допущений. Под ними он понимал бессознательные фантазии, посредством которых участники группы вступают в общение друг с другом.

Согласно Биону, группа может функционировать в различных модальностях. «Группа зависимости» строится вокруг ожидания, что лидер способен решить все проблемы участников. «Группа борьбы-бегства» объединяется против внешнего или внутреннего врага, от которого нужно защищаться или убегать. «Группа поиска пары» поддерживается фантазией, что решение всех трудностей возможно через союз двух участников. Кроме того, Бион выделял «рабочую группу», основанную на рациональном сотрудничестве и движении к общей цели, а также «дезорганизованную группу», в которой коммуникация становится агрессивной, противоречивой и непоследовательной.

Групповая терапия в условиях острого психиатрического отделения

Отделение неотложной психиатрической помощи является местом лечения пациентов в экстренных психиатрических ситуациях, требующих госпитализации. Оно выполняет центральную роль в клинической и диагностической оценке, подборе фармакотерапии и координации дальнейшего взаимодействия с амбулаторными службами.

Пациенты, госпитализированные в такое отделение, как правило, находятся в тяжёлом психическом состоянии и имеют сложный анамнез социальных отношений. В этом контексте групповая терапия является крайне необходимой, но одновременно часто недооцениваемой частью стационарного лечения. Одной из причин может быть ограниченное количество исследований, посвящённых именно этому формату работы в острых отделениях.

Ирвин Ялом был одним из первых, кто подробно описал особенности групповой терапии в отделении неотложной психиатрической помощи. Он указывал на две ключевые трудности. Первая связана с быстрой сменяемостью участников из-за кратковременной госпитализации. Вторая — с высокой неоднородностью психопатологических состояний, поскольку в группе одновременно могут участвовать пациенты с разной степенью тяжести, разной мотивацией и разным уровнем готовности к самоанализу.

Ялом также описал терапевтические факторы групповой психотерапии: альтруизм, сплочённость, универсальность, межличностное обучение, руководство, катарсис, идентификацию, воспроизведение семейных ситуаций, самопонимание, внушение надежды и экзистенциальные факторы. Эти механизмы до сих пор рассматриваются как важные основания эффективности групповой психотерапии.

В стационарных условиях цели групповой терапии могут включать развитие Эго, укрепление способности к отношениям, снижение изоляции, уменьшение тревоги, связанной с госпитализацией, развитие осведомлённости о возможности помогать другим, а также включение пациента в терапевтический процесс.

Групповая терапия в больнице принципиально отличается от амбулаторной. В стационаре нет возможности долго наблюдать за устойчивым составом группы и постепенно выявлять основные межличностные паттерны участников. Поэтому терапевт должен занимать более активную позицию: поддерживать рамку, регулировать влияние внегрупповых факторов, работать с происходящим «здесь и сейчас» и помогать пациентам удерживаться в контакте с собой и другими.

Групповая терапия и ментализация

Важной частью исследования стало рассмотрение группового функционирования через процессы ментализации. Ментализация — это способность понимать себя и других через психические состояния: мысли, чувства, намерения, желания, страхи и ожидания.

Групповая терапия, основанная на ментализации, рассматривает группу как пространство, где индивидуальный опыт может становиться объектом коллективной рефлексии. В такой группе участники получают возможность осмыслять не только внешние события, но и межличностные взаимодействия, эмоциональные реакции, трудности контакта и способы понимания других людей.

Цель терапии, основанной на ментализации, состоит в улучшении способности участников ментализировать в близких отношениях. Для этого группа фокусируется на межличностных транзакциях, исследует жизненные события участников и помогает связывать поведение с внутренними состояниями.

Кто такой равный консультант

Особое место в исследовании занимает участие равного консультанта. Термин «равный консультант» обозначает человека, который имеет собственный опыт психического расстройства или зависимости, прошёл путь восстановления и обучен делиться этим опытом с другими пациентами.

В поведенческом подходе к здоровью слово «равный» применяется к человеку, который обладает опытом жизни с психиатрическим расстройством и может использовать этот опыт как ресурс поддержки. Его задача — не заменить врача или психотерапевта, а помочь пациентам лучше осознавать болезнь, уменьшить чувство беспомощности, повысить доверие к лечению и увидеть возможность восстановления.

В условиях острого психиатрического отделения равный консультант может выполнять особенно важную функцию. Он становится посредником между пациентами и системой помощи, снижает дистанцию между участниками группы и специалистами, поддерживает групповую память и помогает сохранить непрерывность процесса при постоянной смене состава пациентов.

Цели исследования

Авторы исследования поставили перед собой задачу оценить сеансы групповой психотерапии, проводимые в отделении неотложной психиатрической помощи. Анализ включал несколько направлений: тип группы согласно базовым допущениям Биона, основные темы нарратива, процессы ментализации, соблюдение лечения и роль равного консультанта в условиях данного сеттинга.

Исследователи учитывали особенности пациентов, госпитализированных в отделение неотложной помощи: острые психопатологические состояния, кратковременность госпитализации, быструю сменяемость участников, неоднородность психиатрических диагнозов, вариабельность психофармакологического лечения и различную степень приверженности терапии.

С учётом этих характеристик авторы предполагали, что в группах будут часто возникать параноидальное содержание, подозрительность, странность, оппозиционные или дезорганизованные формы групповой динамики, а также сниженная способность к ментализации примерно у половины пациентов.

Дизайн и формат исследования

Исследование имело количественно-качественный ретроспективный дизайн. Оно проводилось в Службе психиатрической диагностики и лечения больницы общего профиля в Баджоваре, город Модена. Продолжительность наблюдения составила один год — с 1 июля 2021 года по 14 июня 2022 года. За этот период было проведено 40 сеансов групповой терапии.

В группах участвовали пациенты, госпитализированные в отделение и добровольно согласившиеся присутствовать на занятиях. Также в сессиях участвовали психиатр, один или два врача-ординатора по психиатрии, специалист по психиатрической реабилитации, одна или две медсестры и равный консультант, который не являлся сотрудником отделения, но присутствовал на всех групповых занятиях.

Групповые встречи проводились один раз в неделю, по возможности в один и тот же день, и продолжались 45 минут. Каждую сессию открывал психиатр, обозначая продолжительность встречи и терапевтические цели: обсуждение психологических и реляционных проблем, с которыми участники сталкивались до госпитализации и во время неё.

Количественный и качественный анализ

В количественном анализе авторы учитывали число участников каждой группы, число пациентов, госпитализированных в отделение, количество тех, кто покидал групповую сессию до её окончания, а также число активных участников, вербально выражавших свои мысли.

Дополнительно анализировались демографические и клинические данные: средний возраст пациентов, соотношение мужчин и женщин, количество добровольных и принудительных госпитализаций, психиатрические диагнозы по МКБ-9-КМ.

Качественный анализ включал оценку режима функционирования терапевтической группы по классификации Биона. Группа могла быть отнесена к одной из нескольких модальностей: «борьба-бегство», «зависимость», «поиск пары», «дезорганизованная группа» или «рабочая группа».

Кроме того, исследователи проводили тематический анализ нарратива. Они выделяли основные темы, возникавшие в обсуждении: программы лечения, межличностные отношения, интроспективный опыт, параноидальные идеи и повседневное функционирование. Иногда в одной сессии присутствовало несколько тем, например сочетание программ лечения и межличностных отношений или программ лечения и интроспективного опыта.

Уровень ментализации оценивался с помощью шкалы приверженности групповой терапии и качества, основанной на ментализации. Она позволяла определить, насколько группа и терапевты удерживали границы, регулировали этапы группового процесса, поддерживали очередность высказываний, стимулировали ментализацию внешних и внутригрупповых событий, работали с эмоциями и отношениями между терапевтами и пациентами.

Основные результаты

За период исследования в отделение было госпитализировано 239 пациентов. Возраст участников варьировался от 14 до 78 лет. Мужчины и женщины были представлены почти поровну, с небольшим преобладанием мужчин. Более половины пациентов были госпитализированы добровольно, а около 40% — принудительно.

Наиболее распространёнными диагнозами были расстройства шизофренического спектра, затем следовали биполярные расстройства и расстройства личности. Средняя продолжительность госпитализации составила чуть более 11 дней.

Анализ 40 групповых сессий по классификации Биона показал, что большинство групп относились к типу «рабочих». Это означает, что пациенты могли рационально взаимодействовать друг с другом, сотрудничать, обсуждать проблемы и сохранять общий фокус. «Группы борьбы-бегства» и «дезорганизованные группы» встречались реже, а «группы зависимости» и «поиска пары» были наименее частыми.

Также была обнаружена положительная корреляция между числом пациентов в отделении и числом пациентов, участвующих в групповой терапии. Чем больше пациентов находилось в отделении, тем больше людей включалось в группу. Кроме того, число участников группы положительно коррелировало с числом тех, кто активно высказывался на сессиях.

В тематическом анализе самым частым нарративным ядром стали программы лечения. Пациенты обсуждали госпитализацию, терапевтический маршрут, отношения с врачами, фармакотерапию, собственные симптомы и дальнейшее лечение. Другими значимыми темами были межличностные отношения, интроспективный опыт, параноидальные идеи и повседневное функционирование.

Авторы обнаружили статистически значимую связь между типом группы и основной темой нарратива. В «рабочих» группах наиболее распространённой темой были программы лечения. В группах «борьбы-бегства» чаще возникали параноидальные идеи. В группах зависимости чаще обсуждался интроспективный опыт, а в группах поиска пары — межличностные отношения.

Обсуждение результатов

Исследование показало, что даже в условиях острого психиатрического отделения групповая терапия может сохранять терапевтическую функцию. Несмотря на тяжесть состояния пациентов, неоднородность диагнозов, быструю смену состава и возможное сопротивление лечению, преобладающей формой групповой динамики оказалась «рабочая группа».

Это особенно важно, поскольку авторы изначально ожидали большего количества дезорганизованных и оппозиционных групп. Однако результаты показали, что при устойчивом сеттинге, регулярной структуре встреч и участии специалистов группа способна не только выражать тревогу и сопротивление, но и обращаться к вопросам лечения, отношений и личного опыта.

Число пациентов, покидавших группу до завершения сессии, косвенно отражало степень групповой сплочённости. Больше всего участников уходило из групп «борьбы-бегства», где преобладали параноидальные идеи и противоречивые установки. В «рабочих» группах число преждевременных уходов было меньше.

Авторы связывают это с тем, что сплочённость является одним из ключевых терапевтических факторов групповой психотерапии. Она облегчает действие других факторов: универсальности, идентификации, надежды, катарсиса и межличностного обучения.

Отдельное значение имело участие равного консультанта. Авторы предполагают, что его регулярное присутствие могло поддерживать непрерывность групповой терапии, несмотря на сменяемость пациентов. Равный консультант выступал как своего рода связующее звено: он удерживал групповую память, помогал пациентам идентифицироваться с опытом восстановления и снижал тревогу, связанную с болезнью и госпитализацией.

Ограничения исследования

Авторы отмечают несколько ограничений. Во-первых, выборка была небольшой и включала 40 групповых сессий. Во-вторых, отсутствовали полные записи всех встреч, что ограничивало возможности детального анализа. В-третьих, качественные данные, такие как тип группы и основные нарративные ядра, неизбежно содержали элемент субъективной оценки. Кроме того, исследование проводилось в одном центре, что ограничивает возможность обобщения результатов.

Отдельным ограничением является отсутствие контрольной группы без участия равного консультанта. Такая группа могла бы точнее показать, насколько именно фигура равного консультанта влияет на стабильность процесса, непрерывность сеттинга и терапевтическую функцию группы.

В то же время исследование имеет важные преимущества. Оно анализирует групповую терапию в условиях, где этот формат часто игнорируется или недостаточно признаётся. Также оно рассматривает роль равного консультанта в отделении неотложной помощи и сопоставляет разные подходы к пониманию группового процесса: допущения Биона, терапевтические факторы, темы нарратива и процессы ментализации.

Выводы

Исследование показывает, что групповая терапия в отделении неотложной психиатрической помощи может быть не второстепенным дополнением, а значимой частью лечебного процесса. Группа способна становиться пространством, в котором пациенты обсуждают лечение, отношения, переживания госпитализации и трудности восстановления.

Несмотря на острый характер психиатрических состояний, в исследовании преобладала «рабочая» группа, что позволяет говорить о терапевтической ценности групповых занятий даже в условиях больницы. Участие равного консультанта, вероятно, поддерживало регулярность, преемственность и эмоциональную доступность групповой работы.

Авторы приходят к выводу, что групповая терапия может способствовать развитию ментализации, межличностных и адаптационных навыков пациентов. Она помогает интегрировать индивидуальное психофармакологическое и психотерапевтическое лечение, создавая пространство, где пациент может быть не только объектом медицинской помощи, но и участником общего терапевтического процесса.

Полную версию статьи с подробным описанием методологии, результатов, статистического анализа и списком литературы читайте в научно-практическом журнале «Грани психотерапии».