Общие и специфические предикторы рабочего альянса в различных психотерапиях

Авторы: Эркки Хейнонен, Пол Кнект (Хельсинки) и Олави Линдфорс

Оригинал статьи: Heinonen E., Knekt P., Lindfors O. (2022) «What Works for Whom: Patients’ Psychological Resources and Vulnerabilities as Common and Specific Predictors of Working Alliance in Different Psychotherapies». «Front. Psychiatry», 13:848408. doi: 10.3389/fpsyt.2022.848408. 

Читайте полный перевод в 1-м выпуске журнала «Грани психотерапии».

Хельсинкское клиническое исследование эффективности двух краткосрочных и одной долгосрочной психотерапий при лечении депрессии и тревожных расстройств, с целью исследования рабочего альянса в разных подходах.

Терапевтические отношения, или рабочий альянс, считаются одним из ключевых факторов, влияющих на успешность психотерапии. Рабочий альянс включает взаимное согласие о задачах и целях терапии, а также уровень доверия между пациентом и терапевтом. Исследования показывают, что пациенты, которые формируют крепкий альянс с терапевтом, чаще достигают лучших результатов.

Хельсинкское психотерапевтическое исследование направлено на проверку следующих гипотез.

Предикторы рабочего альянса в психотерапии

Гипотеза 1: Общие предикторы рабочего альянса

Мотивация к терапии, способность к саморефлексии, гибкость и умение регулировать аффекты должны были прогнозировать лучший рабочий альянс во всех видах терапии: краткосрочной психодинамической терапии (SPP), долгосрочной психодинамической терапии (LPP) и терапии, ориентированной на решение (SFT). Однако ожидания не подтвердились, что предполагает необходимость дальнейшего исследования этих предикторов.

Гипотеза 2: Специфические предикторы для определенных видов терапии

1. Психодинамическая терапия. Пациенты с несчастливым детством и положительной реакцией на интерпретацию центрального конфликта демонстрируют более крепкий альянс в психодинамической терапии, чем в терапии, ориентированной на решение.
2. Терапия, ориентированная на решение. Оптимистичный настрой предсказывает лучший рабочий альянс в SFT по сравнению с психодинамической терапией.

Гипотеза 3: Предикторы рабочего альянса в зависимости от продолжительности терапии

Долгосрочная психодинамическая терапия способствует лучшему альянсу у пациентов с низкой самооценкой и опытом насилия в детстве по сравнению с краткосрочной психодинамической терапией и SFT.

Материалы и методы

Хельсинкское психотерапевтическое исследование началось в 1994 году для оценки трех видов терапии: краткосрочной психодинамической терапии, долгосрочной психодинамической терапии и терапии, ориентированной на решение. Всего было набрано 326 пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами. Пациенты соответствовали критериям DSM-IV и были случайным образом распределены в терапевтические группы.

Методы терапии

• SFT (терапия, ориентированная на решение) помогает пациентам через создание решений.
• SPP (краткосрочная психодинамическая терапия) ориентирована на перенос и проработку конфликтов.
• LPP (долгосрочная психодинамическая терапия) фокусируется на исследовании широкого спектра внутренних конфликтов.

Частота сеансов варьировалась: для SFT — 1 раз в 2–3 недели, для SPP — еженедельно, для LPP — 2–3 раза в неделю.

В исследовании участвовали 55 терапевтов. SFT проводили 6 терапевтов, SPP — 12, а LPP — 41, при этом 4 терапевта работали в обеих группах (SPP и LPP). Средний опыт работы терапевтов SFT составлял 9 лет, для SPP — 16 лет, а для LPP — 18 лет.

Оценка рабочего альянса

Для оценки использовалась Шкала пригодности для психотерапии (SPS), основанной на интервью, и включала семь ключевых областей:

1. мотивацию к терапии,
2. способность к саморефлексии,
3. гибкость во взаимодействии,
4. способность регулировать аффекты («модуляция аффектов»),
5. реакцию на пробную интерпретацию,
6. стабильность и согласованность я-концепции («я-концепция по отношению к идеалу эго»),
7. наличие четко идентифицируемого фокуса в проблемах пациента.

Также Опросник рабочего альянса (WAI), который пациенты заполняли после третьего сеанса, спустя 7 месяцев и в конце терапии. Опросник WAI включает 36 пунктов, которые делятся на три категории: (I) цели терапии; (II) соглашение о терапевтических задачах; и (III) эмоциональная связь между пациентом и терапевтом.

Результаты исследования

Исследование подтвердило три гипотезы, связанные с качествами пациентов и их влиянием на рабочий альянс в психотерапии:

1. Мотивация и саморефлексия показали незначительное влияние на альянс на ранних этапах терапии, но стали значимыми предикторами в конце долгосрочной терапии.
2. Пациенты с несчастливым детством достигали лучшего альянса в долгосрочной психодинамической терапии, особенно если их проблемы были связаны с жизненной историей.
3. Опыт физического или сексуального насилия в детстве оказывал негативное влияние на рабочий альянс в течение первых 7 месяцев терапии, особенно в долгосрочной психотерапии.

Гипотеза 1: Общие предикторы хорошего рабочего альянса

Характеристики пациента, которые предполагалось считать «общими» предикторами хорошего рабочего альянса во всех трех видах терапии (SFT, SPP, LPP), не оправдали ожиданий как на третьем сеансе, так и по окончании терапии. В первую очередь, рассматривая мотивацию к терапии, мы не выявили факторов, которые бы достоверно прогнозировали более крепкий альянс.

Одной из возможных причин является то, что исходные различия в мотивации могли быть минимальными в рамках Хельсинкского психотерапевтического исследования, так как все пациенты изначально продемонстрировали высокую мотивацию, согласившись на участие в сложном наборе предварительных интервью и анкет, являвшихся частью протокола исследования. Кроме того, многие предыдущие исследования, указывающие на мотивацию как на значимый предиктор, часто были связаны с поведенческими проблемами, такими как злоупотребление психоактивными веществами или расстройства пищевого поведения, где осознанное стремление к изменениям играет важную роль. В случае депрессии и тревожности осознанная личная решимость может иметь меньшее значение, что также влияет на рабочий альянс.

Этот вывод подчеркивает необходимость дальнейшего изучения роли мотивации к терапии, особенно учитывая, что положительные ожидания от терапии часто считаются предиктором успешных результатов и могут быть подкреплены в ходе терапии.

Другим предиктором, который редко изучается, является способность к саморефлексии, которая в данном исследовании не показала значимого влияния на рабочий альянс. В грубом сравнении саморефлексия может быть сопоставима с пониманием своей болезни в контексте психотических расстройств, где она считается прогностическим фактором альянса. В случае депрессии и тревожности подобную роль может играть способность к ментализации.

Такой же вывод справедлив и для способности пациента к эмоциональной регуляции и гибкости во взаимодействии. Нарушения в этих сферах, хотя и на более серьезном уровне, как правило, препятствуют установлению рабочего альянса при пограничном расстройстве личности (ПРЛ).

Таким образом, наши данные подчеркивают необходимость осторожного подхода при экстраполяции выводов из одной диагностической группы (например, ПРЛ) на другие группы, такие как депрессия и тревога. Статистически значимые различия были выявлены только в конце терапии, когда лучшие способности предсказывали более крепкий альянс в долгосрочной терапии по сравнению с краткосрочной.

Иными словами, пациенты с развитыми способностями к саморефлексии, эмоциональной регуляции и гибкости во взаимодействии смогли достичь лучшего согласия с терапевтами по целям и задачам терапии и установить с ними более прочную связь, но этот эффект стал значимым только по завершении долгосрочной терапии. Также следует отметить, что мотивация к терапии показала статистически значимые различия на негативном конце спектра, а по другим характеристикам были почти достигнуты статистически значимые отличия.

Гипотеза 2: Специфические предикторы хорошего рабочего альянса

«Специфические» предикторы, связанные с личностными качествами пациентов, которые могли бы прогнозировать лучший рабочий альянс в одних видах терапии по сравнению с другими, не показали ожидаемых взаимосвязей. Значительные различия наблюдались только при сравнении долгосрочной и краткосрочной терапии, что интересно дополняет выводы по гипотезе 1.

Во-первых, пациенты, которые оценивали свое детство как несчастливое, отмечали значительно более крепкий рабочий альянс в конце долгосрочной психотерапии. Это может быть связано с тем, что пациенты с такими детскими переживаниями особенно ценили возможность их проработки в ходе длительной терапии, особенно в психодинамической, которая уделяет значительное внимание этим аспектам. В то же время, пациенты, которые считали свое детство более счастливым, чаще оценивали альянс как лучший в терапии, ориентированной на решение (SFT), чем в долгосрочной психодинамической терапии (LPP), уже через 7 месяцев.

Эти выводы подтверждаются статистической значимостью взаимосвязи между несчастливым детством, типом и продолжительностью терапии. Кроме того, данные согласуются с результатами качественных исследований, где сравнивались SFT и LPP с использованием интервью до и после терапии. Пациенты, которые до начала терапии связывали свой дистресс с жизненной историей (например, детскими переживаниями или отношениями с родителями), чаще достигали улучшений и были более удовлетворены результатами после LPP. В то время как пациенты, объяснявшие свою депрессию или тревожность текущими жизненными обстоятельствами (например, отношениями или проблемами на работе), чаще предпочитали SFT и были более удовлетворены этим подходом. Это указывает на возможное «соответствие» между пониманием пациентом своих проблем и выбранной терапевтической моделью. Если пациенты были рандомизированы в терапию, не соответствующую их собственным представлениям о причинах своих проблем, они чаще разочаровывались в терапии, и улучшения были менее выраженными.

Подобное объяснение может быть применимо и ко второму нашему выводу. Пациенты, которые положительно отреагировали на клиническую интерпретацию своих проблем до начала терапии, показывали лучшие результаты в конце долгосрочной психодинамической терапии (LPP), чем в краткосрочной (SPP). Мы не получили подтверждения нашей гипотезы о том, что положительная реакция на пробную интерпретацию предсказывала бы лучший альянс как в краткосрочной, так и в долгосрочной психодинамической терапии по сравнению с терапией, ориентированной на решение (SFT). Однако кажется логичным, что пациенты, хорошо реагирующие на психодинамическую интерпретацию, предпочли бы более длительный процесс психодинамической терапии, и это отражается в их оценках рабочего альянса в конце терапии.

Гипотеза 3: Предикторы лучших альянсов в долгосрочной терапии по сравнению с краткосрочной

Третья гипотеза сосредоточена на различиях между краткосрочной и долгосрочной терапией, где были получены как ожидаемые, так и неожиданные результаты. Как и предполагалось, более размытый фокус терапии предсказывал лучший рабочий альянс в конце долгосрочной психодинамической терапии (LPP), чем в краткосрочной, хотя статистически значимым оказалось только сравнение с краткосрочной психодинамической терапией (SPP). Однако небольшие различия в оценках между «хорошими» и «плохими» категориями требуют осторожности в интерпретации этого результата.

Наиболее выразительные различия были связаны с детским опытом физического или сексуального насилия. Пациенты с такими травматическими переживаниями демонстрировали значительно худшие результаты по рабочему альянсу на 7-месячном этапе терапии как внутри LPP, так и по сравнению с SFT и SPP. Это открытие трудно интерпретировать без дополнительных данных о ходе терапии, таких как видеозаписи или измерения, которые могли бы показать, как прорабатывались эти детские травмы в интенсивной долгосрочной терапии.

Возможным объяснением может быть то, что терапия была сосредоточена на обработке этих травматических событий, что, вероятно, усложняло и перегружало терапевтические отношения на ранних этапах лечения. Примечательно, что у пациентов, переживших жестокое обращение в детстве, альянс в рамках LPP к концу терапии не улучшился статистически значимо. В то же время у пациентов без подобного опыта наблюдался удивительно сильный альянс по завершении терапии. Этот вывод подкреплен статистически значимым результатом общего теста взаимодействия (р = 0,03).

Выводы

Несмотря на то, что хороший рабочий альянс предсказывает лучшие результаты психотерапии, трудно точно определить, какой тип пациента будет иметь сильный рабочий альянс. Аналогично, характеристики пациента, оцененные до начала терапии, дают мало оснований для точного предсказания, какой теоретический подход будет для них наиболее эффективным.

Хотя рабочий альянс, как правило, улучшается в большей степени в ходе долгосрочной терапии по сравнению с краткосрочной, детский неблагоприятный опыт может существенно снизить эффективность долгосрочного психодинамического подхода по сравнению с краткосрочными моделями терапии. Более тщательное изучение связи между рабочим альянсом, терапевтическими результатами и удовлетворенностью терапией поможет глубже понять клинические последствия этих выводов.

_ _ _

В Академии ИПП работает Центр лечения депрессий и коррекции самооценки, где наши специалисты успешно устанавливают рабочий альянс и достигают результатов в краткосрочной и долгосрочной психотерапии. Мы применяем психодинамический подход для глубокой проработки эмоциональных и личностных проблем пациентов.