Нарциссический перенос как условие психотерапевтической коррекции нарциссической травмы

Автор: Зедгенизова Ирина Александровна

Врач-психотерапевт, психиатр, психолог-психоаналитик, аккредитованный супервизор ОППЛ, заместитель директора по супервизионной работе Центра психотерапии и неврологии доктора Ермакова, заведующая кафедрой психоанализа Академии интегральной психодинамической психотерапии, Новосибирск, Россия.

Перенос — одно из основополагающих, фундаментальных понятий психоанализа. В этой статье я предлагаю рассмотреть нарциссический перенос как необходимое условие психотерапевтической коррекции нарциссической травмы и показать особенности такой работы на примере клинического случая.

Нарциссизм и устройство самости

Хайнц Когут достаточно подробно описал то, как устроено наше «я», или то, что мы называем самостью. Самость — это рефлексивная структура, выполняющая функции самоотображения и самоотношения. Можно представить её как постоянно работающее внутреннее зеркало, которое позволяет человеку видеть себя и формировать отношение к самому себе.

В развитии психики можно выделить два этапа.

Первичный нарциссизм — это любовь к себе и погружённость в себя в тот период, когда для ребёнка ещё фактически не существует другого, внешнего объекта. Ребёнок способен получать удовольствие от самого себя, от собственного тела. Это достаточно непродолжительный этап.

Затем наступает период вторичного нарциссизма, когда либидо направляется вовне — прежде всего на материнский объект, — отражается от объекта и вновь возвращается к ребёнку. Любовь к себе на этом этапе становится результатом интроекции и идентификации с объектом. Это уже более сложный психический механизм.

При этом нарциссизм можно рассматривать не только как часть естественного развития психического аппарата, но и как защитную установку, своеобразную оболочку, позволяющую человеку скрывать потерю важного идеализированного объекта.

Если в определённый период жизни происходит событие, нарушающее естественный ход психического развития, мы можем говорить о формировании нарциссической травмы — того состояния, которое в обыденной речи нередко называют просто «нарциссизмом».

Как формируется нарциссическая травма

Основным условием формирования нарциссической травмы становится травматичная, болезненная утрата идеализированного объекта на этапе вторичного нарциссизма.

В результате не удаётся интегрировать идеализированный и плохой объект. Они остаются расщеплёнными, психика не усложняется в достаточной мере, а человеку впоследствии становится трудно адаптироваться к сложно устроенной реальности, в которой один и тот же объект неизбежно сочетает хорошие и плохие качества.

Неудовлетворённая потребность в хорошем другом

Основная проблема человека, пережившего нарциссическую травму, — неудовлетворённая потребность в уважении, одобрении, причастности и принадлежности к идеализированным, хорошим другим.

Хороший объект не оказывается в достаточной степени внутри. Человек вырастает, внешне может быть интеллектуально развитым, взрослым, успешным, но при этом не способен самостоятельно поддерживать устойчивое хорошее представление о себе. Ему всё время требуется внешний объект, который будет выполнять эту функцию.

Причиной такого состояния может стать ранняя разлука с матерью. Причём речь не обязательно идёт о физической разлуке. Это может быть:

• эмоциональная недоступность матери;
• её неспособность контейнировать переживания ребёнка;
• недостаточность холдинга;
• погружённость матери в собственное горе или депрессивные переживания;
• внезапное изменение семейной ситуации;
• неподготовленное отделение ребёнка от привычного окружения.

Сюда же относится понятие «мёртвой матери». По сути, это тоже история потери: у младенца был эмоционально доступный объект, но затем он почему-то его лишился. Например, мать переживает собственную утрату, погружается в депрессию и перестаёт быть эмоционально доступной ребёнку.

«Мать» как психическая функция

Когда мы говорим «мать», важно понимать, что имеется в виду не только реальная биологическая мать, но и материнская функция в широком смысле.

Эту функцию может выполнять семья как группа, обеспечивающая эмоциональные потребности ребёнка с учётом его возраста и задач развития. Это иногда выпускают из виду даже специалисты, не говоря уже о широкой публике, привыкшей к представлению о том, что «во всём виновата мать».

Один человек практически не может обеспечить все физические и эмоциональные потребности младенца, требующего внимания двадцать четыре часа в сутки. У матери в норме есть поддерживающее окружение: партнёр, муж, отец ребёнка, её родители, расширенная семья.

Когда внутри семьи существуют сложности с построением связей, поддержки оказывается недостаточно, и ребёнок начинает недополучать необходимый эмоциональный опыт.

Постепенная и травматичная потеря объекта

В норме происходит постепенное разочарование в идеализированном объекте.

Например, ребёнок взрослеет и начинает посещать детский сад. Сначала с ним об этом говорят. Затем мама приводит его в садик, они какое-то время находятся там вместе. Потом ребёнка оставляют одного сначала ненадолго, а затем на более продолжительное время.

Потеря полного обладания хорошим объектом происходит постепенно и может быть переработана психикой.

Но жизнь сама по себе травматична. Иногда ребёнок внезапно лишается привычной материнской заботы: мать заболевает, в семье рождается ещё один ребёнок, происходит разлука или ребёнка без достаточной подготовки вводят в большой социум. В этих случаях потеря может оказаться слишком резкой и болезненной.

Важно помнить и о том, что изначально, в том числе на уровне нейробиологии, мы имеем разные условия. Кто-то более устойчив, кто-то менее устойчив. Существует более чувствительная психическая ткань, которая легче травмируется при потере идеализированного объекта.

Фиксация на потерянном объекте

Психика ребёнка, пережившего такую утрату, оказывается фиксированной на потерянном объекте. В дальнейшем человек будет постоянно его искать.

На бессознательном уровне потеря не проживается, а фиксируется. Последующая жизнь превращается в постоянную надежду и попытку вновь найти утерянный объект, чтобы почувствовать себя более устойчивым и полноценным.

Как будто внутри психического аппарата всё время не хватает важной опоры.

В качестве замены может использоваться практически любой объект. Это может быть другой человек, романтические или терапевтические отношения, алкоголь, наркотик, лекарство, профессиональный успех, социальное признание.

Объект нужен для того, чтобы заменить недостающий сегмент психической структуры. Самостоятельно поддерживать нарциссическое равновесие человек не может.

При столкновении с реальностью такой психический аппарат оказывается в состоянии выраженной фрустрации и болезненных аффективных переживаний. Суть нарциссической травмы проявляется в непереносимости реальности, непереносимости объективного мира.

Мы можем наблюдать это у многих пациентов. Сначала человек говорит о чём-то, что его не устраивает. Затем напряжение и фрустрация нарастают, появляется недовольство: «Когда уже что-то в моей жизни поменяется?»

Но по сути человек приближается к точке потери — к признанию того, что что-то никогда не будет реализовано и что-то уже невозможно вернуть.

Дообъектный и объектный перенос

Можно выделить два варианта переноса: дообъектный и объектный.

Дообъектный, или нарциссический, перенос формируется тогда, когда другой человек необходим пациенту для поддержания самооценки и используется прежде всего как функция.

Объектный перенос может сформироваться позднее. Это может быть материнский, отцовский или сиблинговый перенос. В этом случае терапевт уже воспринимается как более определённый объект, напоминающий конкретного человека, а переносные переживания могут сопровождаться не столь интенсивным аффектом.

Э. Лигнер в работе «Ненависть, которая лечит» пишет о пациенте, который постоянно занят собственным телесным функционированием, испытывает смятение, отчуждение и пустоту, демонстрирует однообразие аффекта и чувствует себя бесконечно безнадёжным.

Для таких пациентов характерны:

• поляризация чувств;
• резкие колебания между идеализацией и обесцениванием;
• невозможность пережить разочарование в себе или другом;
• ощущение внутренней пустоты;
• телесная и тревожная симптоматика;
• безнадёжность;
• одновременно бедность и громкость «эмоционального оркестра».

В терапию их часто приводит дисфункциональность в определённой сфере жизни: сложности в отношениях, профессиональной или финансовой реализации, телесные проблемы, тревожное расстройство, депрессия, нарушения репродуктивной сферы.

И в целом таким людям не очень весело самим с собой.

Клинический случай: тревога, зависимость и невозможность выдерживать разочарование

На момент обращения пациенту было 35 лет. Он не был женат, работал менеджером в строительной компании.

Первоначально он предъявлял достаточно типичные жалобы:

• постоянная тревога;
• панические атаки;
• сексуальная дисфункция.

Только через полгода работы пациент сообщил, что страдает алкогольной зависимостью.

Семейная история

Пациент вырос в полной семье и был младшим из двух детей. Его старший брат также страдает хроническим алкоголизмом.

Мать пациента имела алкогольную зависимость, периодически уходила в запои и в состоянии опьянения вела себя непредсказуемо. Отец занимал руководящую должность, был уважаемым человеком в своём городе, но дома также периодически алкоголизировался и проявлял физическую агрессию по отношению к жене.

Пациент с детства был втянут в отношения между родителями. Он оказался триангулированным ребёнком и, по сути, стал контейнером для аффектов, которые не могла переработать родительская пара.

В такой ситуации трудно ожидать, что эмоциональные потребности ребёнка будут удовлетворены. Скорее, он рос в условиях, в которых должен был обслуживать потребности матери и отца.

До подросткового возраста пациент старался защищать мать, переживал за неё и заботился о ней. После двенадцати лет его позиция изменилась: он оказался на стороне отца, стал обвинять мать в недостойном поведении и испытывать по отношению к ней сильную злость.

Во взрослой жизни пациент сталкивался со сложностями в построении отношений на работе и в личной сфере. Ему было трудно выдерживать разочарование как в себе, так и в других. Отношения развивались через значительные колебания между идеализацией и обесцениванием.

При этом он хотел иметь полноценную семью и перестать страдать от одиночества.

Три уровня терапевтического запроса

Пациенты могут озвучивать самые разные причины обращения, но в работе важно видеть несколько уровней запроса.

1. Вербальный, сознательный запрос. Это то, о чём человек непосредственно просит терапевта. В данном случае пациент хотел, чтобы я помогла ему справиться с тревогой, паническими атаками и сексуальной дисфункцией.

2. Запрос, разыгрываемый в переносе. Этот уровень существует бессознательно и проявляется непосредственно в терапевтических отношениях. В работе с пациентом я постепенно превращалась из идеализированного объекта в плохой — причём иногда это происходило очень резко. Он начинал нападать на меня, говорил, что я его использую, обманываю, плохо выгляжу.

Я становилась той самой ужасной матерью.

Именно этот уровень запроса часто пугает специалистов. Терапевт думает: «Я стараюсь всё делать для клиента. Почему же он всё равно недоволен?»

Но недовольство, нападение и обесценивание — не случайная помеха терапии. В них начинает разворачиваться материал, с которым пациент пришёл.

3. Запрос на корректирующее эмоциональное переживание

Третий уровень можно сформулировать так: «Дай мне то, чего у меня не было».

Когда мы начинаем обсуждать чувства, возникающие непосредственно в отношениях пациента и терапевта, появляется возможность получить принципиально иной эмоциональный опыт.

Формат терапии и отыгрывания

Терапия проходила в формате индивидуальной психоаналитической психотерапии: одна встреча в неделю продолжительностью 50 минут.

На критическом этапе сопротивления пациент потерял работу и больше не мог оплачивать пятидесятиминутные сессии. Чтобы сохранить терапевтические отношения и сеттинг, мы временно перешли на встречи продолжительностью 25 минут один раз в неделю.

На момент представления случая терапия продолжалась четвёртый год и ещё не была завершена.

В процессе работы возникали частые отыгрывания:

• опоздания;
• попытки перенести встречу в онлайн-формат;
• нарушения договорённостей;
• попытки употреблять алкоголь во время сессии;
• резкие переходы от позитивного переноса к негативному;
• нападения и обесценивание терапевта.

Периодическая смена позитивной и негативной частей переноса позволяла работать как с агрессивными чувствами, так и с либидинозной составляющей эмоционального отклика пациента.

Для понимания и разрешения возникающих сопротивлений мне была необходима регулярная супервизия.

Условия формирования нарциссического переноса

Для формирования полноценного нарциссического переноса требуется время. Считается, что он может складываться в течение года или полутора лет. Поэтому речь всегда идёт о достаточно длительной работе.

Терапевт неизбежно попадает на место плохого объекта.

Чтобы сформировалось общее поле переноса, психика терапевта должна в определённом смысле стать частью психики пациента. В терапевтических отношениях воссоздаётся взаимодействие, характерное для первичной пары «мать — ребёнок». Для этого терапевт должен быть способен выдерживать нападения.

На протяжении терапии отношения остаются амбивалентными: терапевт перемещается между хорошим, идеализированным и плохим, иногда даже ужасным полюсом.

Особенности нарциссического переноса

Для него характерны:

1. Длительность эмоционального взаимодействия.
2. Неизбежные нападения на объект как проверка его безопасности.
3. Амбивалентность — колебания между идеализацией и проекцией на терапевта.
4. Высокая интенсивность эмоциональных переживаний.
5. Устойчивость и длительность сформированного переноса.

«Громкость эмоционального оркестра» может быть очень высокой. Терапевту необходимо быть к этому готовым и тренировать собственный психический аппарат, чтобы выдерживать подобные переживания.

При этом сформированный перенос достаточно устойчив. Постепенно нарциссический перенос может переходить в объектный: терапевт становится более понятным и определённым объектом, начинает напоминать какого-то конкретного человека, а интенсивность аффекта несколько снижается.

Потребность в идеале и потребность в зеркале

В терапии мы стремимся работать с базовыми нарциссическими потребностями, которые когда-то не были удовлетворены:

• потребностью в идеале;
• потребностью в зеркале.

При этом необходимо понимать, что мы не можем радикально изменить историю пациента. То, в чём он так сильно нуждался в прошлом, возможно, никогда не будет получено в том виде и объёме, в каком он этого ждал.

Эту невозможность придётся отгоревать и отплакать. После этого пациенту предстоит иметь дело с реальным терапевтом — не идеальным, но способным что-то дать.

Мы работаем над тем, чтобы расслабить систему защит и позволить импульсам, проявляющимся в регрессивных формах, безопасно возникать в кабинете. При этом особенно важны хорошо выстроенные границы сеттинга. Интенсивный аффект способен разрушать эти границы, поэтому терапевт должен одновременно оставаться доступным и удерживать рамку. Терапевт становится «достаточно хорошей матерью», которая выдерживает и любовь, и агрессию и при этом не исчезает.

С помощью переноса происходит перепроживание опыта, формирование новой психической реальности и приобретение нового эмоционального опыта.

Технические особенности работы с нарциссическим переносом

В этой работе применялись контейнирование, эго-синтонное и эго-дистонное присоединение, работа со сновидениями, техники работы с агрессией и «супервизия у пациента».

Объект-ориентированные вопросы

Вопросы направляются не столько к эго пациента, сколько к объектам вокруг него или к самому терапевту.

Мы не всегда спрашиваем: «Что вы чувствуете?» Эго такого пациента может быть слишком слабым, и прямой эго-ориентированный вопрос вызывает высокий уровень тревоги.

Более безопасными могут оказаться вопросы:

• «Что я такого сказала, что вам захотелось встать?»
• «Как я делаю так, что вы начинаете злиться?»
• «Что сейчас происходит между нами?»
• «В какой момент я стала для вас плохим терапевтом?»

Такие вопросы позволяют обсуждать переживание через объект и отношения с ним.

Контактное функционирование

Терапевт идёт за пациентом: ничего от него немедленно не требует, не заставляет двигаться в заранее определённом направлении, а следует за тем, что он приносит.

На определённых этапах важно оставаться для пациента необходимой функцией и не пытаться преждевременно превратить отношения в тот формат, который удобен или привычен самому терапевту.

Присоединение

В работе использовалось как эго-синтонное, так и эго-дистонное присоединение. Оно помогает сформировать пространство, в котором пациент может постепенно размещать разные части своего эмоционального опыта — не только агрессивные, но и позитивные.

Работа с агрессией и «супервизия у пациента»

Когда пациент сообщает, что терапевт плохо работает, не нужно сразу оправдываться или нападать в ответ: «Вы сами не каждый раз приходите, поэтому я пока не могу вам помочь».

Вместо этого мы можем заинтересоваться происходящим: «Расскажите, почему я стала для вас плоха. Что со мной не так? Я хотела бы понять, как стать для вас более хорошим терапевтом».

Это и есть один из вариантов «супервизии у пациента». Терапевт не отказывается от своей профессиональной позиции, но предоставляет пациенту возможность исследовать возникший образ плохого объекта. 

Риск повторения нарциссической травмы

Если специалисту не удаётся понять глубинный запрос пациента — то, для чего человек в действительности продолжает приходить, — терапия может перейти от разыгрывания к отыгрыванию.

В отношениях с терапевтом начинает повторяться та самая нарциссическая травма, которая когда-то привела человека в терапию.

Классический пример — пациент, который делает всё, чтобы терапия стала невозможной:

• пропускает встречи;
• опаздывает;
• не оплачивает сессии;
• постоянно просит изменить условия;
• говорит, что терапия ему очень помогает, но платить за неё он больше не может.

Терапевт может развести руками и сказать: «Раз денег нет, мы заканчиваем». На бессознательном уровне пациент вновь оказывается в ситуации, в которой его оставила хорошая мать. Это не означает, что терапевт должен разрушить сеттинг, отказаться от оплаты или бесконечно терпеть любые нарушения. Задача состоит в том, чтобы увидеть сопротивление и найти способ сохранить рабочие отношения, не повторяя травматическое оставление.

В описываемом случае таким решением стал временный переход на 25-тиминутные сессии после потери пациентом работы.

Требования к терапевту

Работа с такими пациентами сложна и интересна, но требует серьёзной подготовки. Необходимы не только теоретические знания о том, как устроен психический аппарат и какие потребности возникают на разных стадиях его развития. Самое трудное — выдерживание аффекта.

Терапевт должен выдерживать и ситуацию, в которой им восхищаются и его идеализируют, и ситуацию, в которой его обесценивают, атакуют и говорят, что он никуда не годится.

Для такой работы необходимы:

• хорошо функционирующее наблюдающее эго;
• способность оставаться «плохим объектом» и не разрушаться;
• устойчивость к идеализации и обесцениванию;
• способность интегрировать разный эмоциональный опыт;
• контакт с собственными агрессивными чувствами;
• регулярная супервизия;
• качественная личная терапия.

Мы тоже живые люди и иногда можем чего-то не выдерживать. Поэтому профессиональная поддержка особенно важна: в работе с нарциссическими пациентами бывает очень много агрессии.

Контрперенос: безнадёжность, страх и ярость

Наверное, самое яркое и тяжёлое контрпереносное чувство в такой работе — безнадёжность.

Пациенты приходят и как будто заражают ею терапевта. Иногда именно безнадёжность заставляет нас думать, что человек неизлечим и что дальнейшая работа не имеет смысла.

Кроме безнадёжности, могут возникать:

• агрессивные чувства;
• страх;
• ярость;
• стыд;
• ощущение собственной ничтожности;
• сомнения в профессиональной компетентности.

Здесь особенно важны поддержка профессионального сообщества, коллег и регулярная супервизия.

Мне не очень близко жёсткое деление на «больных» и «здоровых». Если мы считаем себя здоровыми, иногда полезно поискать в себе собственные больные части — в том числе того самого «психопата, который спрятался под ковриком».

В кабинете важнее ориентироваться не на ярлык, а на запрос и рамку сеттинга. Для чего человек здесь? Что именно он пытается сделать в отношениях с терапевтом? Какова конечная цель повторяющегося нападения или обесценивания?

Способность задавать эти вопросы помогает не включаться в разрушительное отыгрывание.

Динамика терапии

За время терапии удалось выстроить стабильные терапевтические отношения и сохранить устойчивый сеттинг.

Постепенно:

• несколько снизились тревога и склонность к отыгрываниям;
• пациент научился лучше распознавать свои чувства;
• появилась возможность выражать агрессию, симпатию и благодарность словами;
• улучшились коммуникативные навыки;
• пациент начал обращаться за помощью в связи с зависимостью;
• сформировалась возможность включиться в групповую поддержку.

Это не был быстрый или линейный процесс.

В терапии существовал достаточно длительный период безнадёжности — в том числе моей собственной. В какой-то момент мне казалось, что здесь уже ничего нельзя сделать.

Я сказала пациенту: «Я в любом случае с вами навсегда. Если моя роль в том, чтобы наблюдать, как вы спиваетесь, значит, я буду свидетелем этого».

Впоследствии пациент нашёл группу анонимных алкоголиков. На момент представления случая он не употреблял алкоголь, посещал группу и продолжал индивидуальную терапию.

Он также обращался к наркологам и принимал назначенное лечение, хотя медикаментозная терапия сама по себе не давала необходимого эффекта. Важно понимать, что алкоголизм — хроническое заболевание, поэтому давать какие-либо гарантии здесь сложно.

Семьи и детей у пациента пока не появилось. Но у него появилась группа — пространство принадлежности и отношений с другими людьми. У меня есть большие надежды на этот формат работы.

Сам кейс ещё не завершён.

Выводы

Нарциссический перенос воссоздаёт в терапевтической паре безопасность первичной диады «мать — младенец». Благодаря этому пациент получает возможность размещать в терапии как агрессивные, так и позитивные эмоциональные отклики.

Переход от нарциссического к объектному переносу происходит постепенно. Терапевт перестаёт быть только функцией, необходимой для поддержания самооценки, и становится более целостным и реальным объектом.

Работа с нарциссическим переносом требует:

• времени;
• стабильного сеттинга;
• специальных технических приёмов;
• способности терапевта выдерживать интенсивный аффект;
• устойчивости собственного психического контейнера;
• регулярной супервизии и личной терапии.

Терапевт не может изменить прошлое пациента и вернуть ему утраченный идеализированный объект. Но он может выдерживать любовь и агрессию, оставаться доступным и помогать пациенту постепенно формировать новую психическую реальность и новый эмоциональный опыт.

ЛИТЕРАТУРА

1. Фрейд З. Печаль и меланхолия // Полное собрание сочинений: в 26 томах. Т. 13: Статьи по метапсихологии. Санкт-Петербург: ВЕИП, 2020.
2. Малер М., Пайн Ф., Бергман А. Психологическое рождение человеческого младенца. Москва: Когито-Центр, 2014.
3. Кинодо Ж.-М. Приручение одиночества. Москва: Когито-Центр.
4. Ранк О. Травма рождения и её значение для психоанализа. Москва: Когито-Центр, 2019.

Читайте также:
Особенности психотерапии нарциссических личностей
Анализ переноса и контрпереноса в терапии пограничного клиента

_ _ _ _ _

КУРСЫ Академии ИПП

Диагностика нарциссической патологии, особенности переноса и контрпереноса, а также методы работы с идеализацией, обесцениванием и нарциссической агрессией подробно рассматриваются на курсе Академии «Нарциссизм: диагностика и методы психотерапии».

Одним из структурированных современных методов работы с переносом является терапия, фокусированная на переносе — TFP, применяемая в том числе в терапии пограничных и нарциссических пациентов.

Освоить базовые психоаналитические понятия и практические методы работы с переносом, контрпереносом и сопротивлением можно на курсе «Психоаналитические теории и методы психотерапии».

Комплексная работа с нарциссической уязвимостью, агрессией, зависимостью, нарушениями привязанности и примитивными защитами рассматривается в программе профессиональной переподготовки «Современная психотерапия личностных структур».