Методы развития способности к символизации у пациента в психодинамической психотерапии с применением имагинаций

Автор: Сидоров Руслан Игоревич
Практикующий психолог, куратор открытых семинаров научной лаборатории Ассоциации имагинативной психодинамической психотерапии и Международного института имагинативной психодинамической психотерапии, г. Луганск, Россия

В психодинамической психотерапии способность к символизации занимает особое место, поскольку связана с возможностью пациента выражать бессознательные импульсы, аффекты и внутренние конфликты в символической форме. Уровень её развития отражает особенности образной деятельности, характер внутренней реальности и степень доступности психического материала для переработки. Работа с данной способностью имеет значение не только для гармонизации внутренней структуры личности и укрепления Эго, но и для дальнейшей динамики личностного развития, которая продолжается и после завершения психотерапевтического процесса.

В кататимно-имагинативной психотерапии Х. Лёйнера способность к символизации рассматривается не только как терапевтический ресурс, но и как важный психодиагностический показатель: по степени её развития можно судить о том, насколько пациент способен выражать бессознательные импульсы и желания через символическое [1]. В связи с этим рассмотрение онирической функции представляет интерес как с точки зрения диагностики, так и в аспекте практических возможностей её развития в процессе психотерапевтической работы.

Онирическая функция

Способность к символизации можно рассматривать как проявление онирической функции психики. Под ней понимается создание образов, охватывающих разные регистры сознания, формирование из них сюжетов и смыслов целостной, многослойной авторской картины мира, а также наделение психической реальности индивидуальными значениями.

При этом активность онирической функции необходимо отличать от онейроидного синдрома, относящегося к психопатологическим состояниям и являющегося признаком психических расстройств. Такое различие описывает С. Б. Хамед-Вернотт в статье «„Запрашиваемое сновидение“ на сеансе и психоаналитик-сборщик мусора» [4]. Основное отличие состоит в степени регресса, на фоне которой формируются образы, а также в сохранности участия сознания и контроля в этом процессе. По наблюдению автора, онирическая активность проявляется в ночных сновидениях, фантазиях и снах наяву, тогда как онейроид выходит за пределы этих состояний, приобретая характер галлюцинаторных переживаний, лишённых контроля. Кроме того, подчёркивается связь онирической функции психики с развитием субъектности личности [4].

Способность к символизации и развитие Эго

На связь способности к символизации с развитием Эго указывала Х. Сигал в работе «Заметки о формировании символа». Она рассматривала символизацию как трёхстороннее отношение между человеком, символом и объектом, которое может быть представлено в репрезентациях его опыта [6]. Внутренняя символика начинает складываться очень рано, одновременно с формированием объектных отношений, и далее изменяется вместе с их динамикой. Формирование символа можно понимать как попытку справиться с тревогами, вызванными объектом, со страхами плохих объектов и недоступности хороших, поскольку именно они могут нарушать сам процесс символообразования. Если же дифференциация между символом и символизируемым объектом нарушается, возникает конкретное мышление, характерное для психотических состояний, то есть речь уже идёт о буквальном, а не символическом восприятии [6].

О взаимосвязи символизации и развития Эго-структуры писала и М. Кляйн, вводя понятие символического приравнивания — ситуации, при которой отсутствует прямое различение символа и объекта, а внешний объект переживается как тождественный символу. Её исследования развития символизации опирались на работу с четырёхлетним мальчиком, страдавшим аутизмом. В описании этого случая показано, что выраженная тревога парализовала фантазирование и формирование символа, из чего был сделан вывод: блокирование символизации ведёт к остановке психического развития [3].

Кейс №1

Из моего опыта практической работы со взрослым пациентом 36 лет с диагнозом ДЦП (детский церебральный паралич) можно заключить, что заметный прогресс в терапии начался после того, как у него стала развиваться функция символизации, которая на ранних этапах была существенно затруднена и во многом блокировалась тревогой.

Здесь важно выделить три регистра деятельности онирической функции: ночное сновидение, сновидение наяву и игру, процесс которой может быть отражён и в творческой активности. В начале терапии пациенту не удавалось видеть образы в состоянии имагинации. Его ночные сновидения были редкими, короткими, фрагментарными и плохо удерживались в памяти. Он неоднократно говорил о том, что способен понимать и воспринимать только то, что уже присутствовало в его реальном эмпирическом опыте. Для меня как психотерапевта встал диагностический вопрос: сохранна ли у него сама возможность формирования символа и функционирует ли онирическая способность в целом? При этом сохранялась вероятность её развития через игру — наиболее приближённый к сознательной деятельности имагинационный регистр. Отдельные признаки её сохранности у пациента всё же наблюдались.

Об игре как о творческом импульсе, ведущем к гармонизации личности и упорядочиванию внутренних объектов, писал Д. Винникотт в книге «Игра и реальность» [2]. В данном случае этот регистр онирической функции блокировался циклотимичностью, высоким уровнем тревоги и выраженным напряжением в аффективной сфере, где ведущими аффектами выступали страх и стыд. Помимо собственно онирической функции, в игре отражается и качество психотерапевтического контакта между пациентом и психотерапевтом. Указанные особенности затрудняли также работу с внутренними атакующими и деструктивными объектами. Из имагинативных характеристик онирической функции можно выделить использование пациентом метафор и возможность работать с ними.

Ключевым условием преодоления этих ограничений стало укрепление сеттинга, углубление и фиксация психотерапевтического контакта и отношений. По мере того как психотерапевтические отношения развивались и я становился для пациента более устойчивым объектом, а также по мере усиления его рефлексии и сознательного самоконтроля аффективных импульсов, в игровой форме у него стало появляться больше метафор и аллегорий. На заключительных этапах работы, а всего сессий было более двухсот, он начал употреблять слово «образный». Развитие онирической функции проявилось в том, что образы перестали быть фрагментированными, стали более целостными, а ночные сновидения — более частыми, разнообразными, лучше запоминаемыми и аффективно значимыми для пациента.

Онирическая функция в контексте отношений со значимыми объектами и её связь с аффективной сферой

Опираясь как на приведённый практический случай, так и на теоретические представления о развитии онирической функции, можно отметить её прямую связь с качеством отношений со значимыми объектами и с аффективной составляющей психики. О взаимосвязи аффективной сферы, отношений между психотерапевтом и пациентом, а также имагинативного пространства пишут и авторы учебного пособия по кататимно-имагинативной психотерапии К. Нор и У. Барке [1]. Ссылаясь на введённый Лейкертом термин «кинестетический», они описывают, каким образом он проявляется в имагинативном пространстве пациента: возникает трансмодальная субъективная единица, объединяющая разнородные чувственные репрезентации объекта. Кинестетический аспект имагинативного процесса подчёркивает чувственно-воспринимающую атрибуцию значений особого опыта человека, которая может кратковременно переходить от переживания в имагинации к ощущениям физического уровня. В процессе формирования символа и при активной онирической функции пациент получает возможность переживать и выдерживать более широкий эмоциональный спектр [1].

К. Нор и У. Барке предлагают также интерсубъективное понимание психодинамики имагинаций пациента, которое можно обозначить как сцену символической репрезентации опыта. Смысл этого подхода заключается в том, что в имагинации отражается не только бессознательное самого пациента и его объектные отношения с внутренними и внешними объектами, но и присутствие психотерапевта, а также отношения с ним в ходе терапии.

Кейс №2

Мужчина, 27 лет. В детском и подростковом возрасте проходил лечение по поводу паралича Дюшена—Эрба, вследствие которого с рождения у него наблюдалась дисфункция левой руки. На момент обращения эта дисфункция сохранялась минимально, ранняя инвалидность была снята, пациент работал водителем.

Во время первой имагинации произошла утрата основного образа — «волшебного дерева», как его обозначил сам пациент, — и на его месте возникла «пустота». Когда в имагинации всё же происходил контакт с образом, он мог осознавать то, что разворачивалось справа от него, тогда как происходящее слева виделось смутно. После переживания «пустоты» в образе появилась «волшебная жёлтая фея», которую он определял как «существо» или «создание», и у него возникало желание убрать её. Контакт с телом в момент имагинации был ослаблен («не слышу своё тело»), а уровень тревоги повышался.

Психотерапевтический процесс продолжался один год и включал более пятидесяти сессий. За это время образы в имагинациях пациента стали более целостными. Он уже мог удерживать их, однако это сопровождалось выраженным напряжением. Сам пациент сравнивал такое напряжение с усталостью после физического труда, что позволяет говорить о выраженном кинестетическом компоненте переживания.

По мере развития онирической функции имагинативные образы становились всё более ресурсными: напряжение постепенно уменьшалось, возникало больше красок, деталей и внутренней наполненности. Гармонизация имагинаций и усиление способности к формированию символов стали особенно заметны после выведения аффектов из изоляции, прежде всего агрессивных аффектов, проявление которых ранее оставалось для пациента под внутренним запретом. Существенную роль в этом процессе сыграли также стабильный сеттинг и устойчивые резонансные психотерапевтические отношения, что сам пациент выразил словами: «я к вам попривык немного».

Важность работы с переносом и контрпереносом в развитии онирической функции

В процессе развития онирической функции у пациента в психодинамической психотерапии, наряду с формированием устойчивого психотерапевтического контакта и объектных отношений, выведением аффектов из изоляции и преодолением алекситимии, существенное значение имеет работа с феноменами переноса, контрпереноса и сопротивления, возникающими по ходу терапии.

Если рассматривать развитие объектных отношений между пациентом и психотерапевтом как один из фундаментальных факторов психотерапевтического процесса, что характерно, например, для интерсубъективного подхода, то перенос, контрперенос и сопротивление следует понимать как единую взаимосвязанную динамику. Их разделение в данном контексте имеет скорее дидактическое, чем собственно практическое значение.

Позиция психодинамического психотерапевта в развитии онирической функции определяется его способностью удерживать и перерабатывать множественность объектов, переменных и продуктов бессознательного — как собственных, так и принадлежащих пациенту, выступая оператором регуляции этого психического поля. Существенное значение здесь имеет навык многослойной символизации, который психотерапевт передаёт пациенту в ходе терапии: он разделяет с ним имагинативное пространство и постепенно становится для него устойчивым объектом.

Выводы

Подводя итог, можно выделить три регистра онирической функции: ночное сновидение, сновидение наяву и творческий процесс игры. Все эти процессуальные регистры в рамках психодинамической психотерапии формируют разделяемое пространство взаимодействия между пациентом и психотерапевтом. Такое пространство даёт психотерапевту возможность вносить необходимые коррекции и восполнять дефициты Эго пациента, а для самого пациента на ранних этапах терапии становится источником удовольствия и снижения тревоги.

В результате психотерапевтической работы у пациента формируется и развивается «сновидящее Я», что отражается в качественных изменениях всех трёх регистров онирической функции и прослеживается в динамике психотерапевтического процесса.

В рамках восполняющих объектных отношений, опосредованных передачей способности к символизации от психотерапевта к пациенту, наблюдается не только количественное увеличение символических вербальных выражений, расширение воображения и метафорического репертуара в игровой форме, а также рост числа, разнообразия и глубины символов в мотивах и сновидениях наяву, но и качественное изменение ночных сновидений.

На практическом уровне эта задача реализуется, в том числе, за счёт того, что психотерапевт не только воспринимает и анализирует образы пациента, но и сам использует образный язык. При этом он опирается на те образы, которые пациент в данный момент способен переработать своим психическим аппаратом, что требует точной и качественной психодиагностики структуры личности.

Кинестетическая составляющая способности к символизации коррелирует с аффективной сферой пациента и с соотношением его эмоциональных реакций в реальности и переживаний в имагинативном пространстве. Эта взаимосвязь расширяет возможности психотерапевтической работы и используется психотерапевтом при развитии онирической функции с целью стабилизации и гармонизации Эго-структуры пациента.

ЛИТЕРАТУРА
1. Барке У., Нор К. Кататимно-имагинативная психотерапия: учебное пособие по работе с имагинациями. М.: Когито-Центр; 2019. 397 с.
2. Винникотт Д.В. Игра и реальность. М.: Институт общегуманитарных исследований; 2002. 266 с.
3. Кляйн М., Айзекс С., и др. Развитие в психоанализе. М.: Академический проект; 2001. 213 с.
4. Ben Hamed S. La «rêverie sollicitée» en séance et le psychanalyste éboueur. Le Coq-Héron. 2024;3(258):13–20.
5. Fabre N. Psychothérapie de l’enfant: imaginaire et rêve éveillé. Paris: L’Esprit du Temps; 2019. P. 11–18.
6. Segal H. Notes on symbol formation. International Journal of Psycho-Analysis. 1981;38:160–177.
7. Simond M. Rêve-éveillé en psychanalyse: la place de l’image dans le processus thérapeutique. Action en pensée. Revue de l’Institut International de Psychanalyse et de Psychothérapie Charles Baudouin. 2023;(67):71–98.

_ _ _ _ _
Если рассматривать способность к символизации как один из ключевых механизмов психической переработки внутреннего опыта, то следующим практическим шагом может стать более глубокое освоение языка символов в психотерапии. Этому посвящён курс «Символы в психотерапии: азбука практик», где рассматриваются функции символа, модальности его восприятия, способы различения символического и коммуникативного материала, а также клинические подходы к работе с личной, родовой и коллективной символикой.