Д-р Ермаков Андрей Анатольевич, врач психотерапевт, психиатр, кандидат медицинских наук, директор центра Психотерапии и неврологии доктора Ермакова, ректор Института современной психотерапии и психологии.
Статья посвящена рассмотрению случая пациента с пограничным расстройством личности (ПРЛ), у которого наблюдаются эпизоды сексуальной флюидности.
Флюидность это дословно текучесть, то есть то, что мы по сути дела наблюдаем в рамках изменений влечения, изменений на сегодняшний день гендерной идентификации, текучесть, изменчивость, и выражается она в неоднократных сменах сексуальной ориентации.
Гендерная флюидность
Гендерная флюидность это смена базисной гендерной идентификации, например, человек прежде считал себя мужчиной и через какой-то период времени стал идентифицировать себя с женским полом. Через какой-то период вновь начал себя идентифицировать как мужчину.
Феномен сексуальной флюидности
Феномен сексуальной флюидности, по мнению Даймонд, потенциально присутствует в женской психике в норме, являясь одним из фундаментальных скрытых в бессознательных потенциальных возможностях женской сексуальной ориентации.
Изменения сексуальной ориентации и идентичности
В первом варианте изменение сексуальной ориентации не влечет за собой изменения сексуальной идентичности. Во втором варианте сексуальная ориентация и сексуальная идентичность изменяются одновременно, то есть влечение к своему полу, например, потом появляется и одновременно меняется сексуальная идентичность. Был мужчиной, стала женщиной.
Теория Когута о когезивности Селфа
Оба этих процесса объясняются различной степенью когезивности, спаянности Селфа личности по определению Хайнца Когута в Селф психологии. В случаях сохранности основной сексуальной идентичности при изменениях сексуальной ориентаций имеет место большая сохранность когезивность Селфа.
Фрагментарность и личностная идентичность
В случаях изменения основной сексуальной идентификации при изменении сексуальной ориентации присутствуют диффузная не спаянная фрагментарная идентичность по сравнению с легким возникновением фрагментарности диссоциации, проявляющейся в выступании на сцену на первый план отдельных частичных Селфов, или отдельных, можно сказать, субличностей, альтерэго, которые обладают разной идентичностью с присущими им мотивациями и подходами. При пограничном личностном расстройстве присутствует диффузная не спаянная личность Селф, что способствует легкой фрагментарности.
Психологические особенности пограничной личности
Пограничный индивидуум не просто фрагментарен, фрагменты его психики нагружены огромным количеством сознательных и бессознательных значений. Социальная перенасыщенность личности сочетается с фрагментарностью, отдельные фрагменты субличности выражают различные часто противоположные по смыслу, содержанию состояния, и используют различный язык.
Например, в рамках пограничной личности нам приходилось наблюдать присутствие отдельных фрагментов, характеризующихся женской идентичностью и одновременно мужской идентичностью, которые могли сменять друг друга в дневнике психотерапии.
Специфика терапевтического переноса
Специфика терапевтического переноса у пограничной личности — это интенсивность переноса. Перенос лишён видимой амбивалентности, что разделяет по сути дела пограничный перенос у пограничной личности от переноса у невротической личности. Не поддаются обычным интерпретациям, интерпретации вытесняются либо отрицаются. Идеализация как примитивный механизм защиты легко сменяется на примитивную девальвацию, обесценивание.
Глубокое искажение образа терапевта в восприятии пациента, на что по сути дела налагает влияние также один из наиболее мощных примитивных механизмов защиты в виде примитивной идентификации. Расщепленность как один из ведущих механизмов защиты пограничной личности фигурирует в рамках частичных или диссоциированных трансферов.
Виды специфических переносов в рамках психотерапии пограничной личности
Негативистичный перенос
Наиболее, наверное, сложный и наиболее ярко представленный – негативистичный перенос, перенос негатива, когда терапевт начинает восприниматься клиентом как бросающая, отрицаемая либо враждебная фигура. Например, покидающая мать, которая ненавидит ребенка.
Делюзивный перенос
Второй вид переносов это делюзивный перенос, который проявляется в рамках двух подтипов:
- психотический перенос, условное название – включение в бред, когда психотерапевт по сути дела начинает восприниматься как некая фигура преследователя и в рамках данного переноса реальность фантазийная, воображаемая начинает смешиваться с реальной реальностью.
- эротизированный перенос, который отличается от эротического переноса тем, что в основе данного переноса фигурирует не перенесение отношений любви, а перенесение отношений власти, захвата, порабощение психотерапевта, когда психотерапевт воспринимается как некая функциональная фигура и в связи с этим под маской сексуализации здесь фигурирует выраженная агрессия.
Динамика терапии в рамках наблюдения за пациенткой
История пациентки
Мной наблюдалась пациентка 24 лет, из анамнеза известно, что она трижды госпитализировалась в психиатрический стационар и предыдущая ее госпитализация была за 2 года до момента обращения к психотерапевту. Последняя госпитализация в психиатрический стационар была по направлению психиатра психоневрологического диспансера и в этом направлении было сказано, что в течение последних трех лет она нигде не работает, последний год совершенно ничем не занимается, не выходит из дома, большую часть времени проводит либо в своей комнате, либо лежа в постели. Почти не следит за своим внешним видом, принимает пищу только в одиночестве, настроение у пациентки все время плохое.
Клиническое состояние при осмотре
На момент осмотра в приемном отделении пограничных состояний пациентка напряжена, сидит в однообразной согнутой позе, голос при беседе мало модулирован, внешне неряшлива, в одежде безразлична к внешнему виду, говорит психотерапевту, что она не может принимать пищу, так как ее постоянно тошнит. Также предъявляет жалобы на постоянную слабость, тахикардию, сердцебиение, плохое настроение, тяготится своим состоянием. Суицидальные мысли и намерения отрицает.
Патологическую психопродукцию в виде бреда и обманов восприятия не выявляет.
Диагноз направления врача скорой помощи, который поверхностно, естественно, обследовал эту пациентку, параноидная шизофрения, непрерывное течение, депрессивное состояние под знаком вопроса.
Анамнез и семейная история
Из анамнеза со слов пациентки и ее родственников выяснилось, что больная родилась в семье служащих, беременность и роды протекали без особенностей, ребенком она росла и развивалась нормально, болела ветряной оспой, простудными заболеваниями. Когда пациентке было два года, ее родители расторгли брак. С тех пор отец не навещал семью, не общался с пациенткой, она не помнила отца, и сама не испытывала желание его увидеть, к тому же мать всегда была против этого. Мать отличалась истероидным складом характера, постоянно меняла сексуальных партнеров, работала служащей. Проживали втроем вместе с бабушкой по материнской линии.
В отношениях с пациенткой как с бабушкой, так и с матерью наблюдалась выраженная негативная экспрессия и формализация с эпизодами критицизма и обвинений, проявляющиеся в большей заинтересованности со стороны бабушки и матери в диагнозе, нежели в излечении пациентки и эпизодами вовлеченности в саму терапию дочери.
Первое обращение и диагноз
Пациентка впервые обратилась в отделение пограничных состояний в 19 лет с просьбой о документе для операции по смене пола. Ранее у неё был диагноз транссексуализм, и она обращалась к участковому психиатру. При первой госпитализации её главные жалобы включали снижение настроения, потерю интереса к жизни и трудности в общении, которые она связывала с невозможностью жить в чужом теле, отсутствием друзей и непониманием со стороны окружающих. Чуждость собственного тела ощущалась у неё с детства, когда она предпочитала общение с мальчиками. В подростковом возрасте она начала замечать больше сходства с мальчиками, чем с девочками. Проблемы в общении с ровесниками вызывали у неё чувство одиночества, депрессию и снижение успеваемости. В техникуме её считали замкнутой и странной. Периоды неясности в определении собственных чувств и ощущение слияния с окружающим миром сопровождались страхом сойти с ума. Пациентка инициировала ссоры с матерью и бабушкой, что приводило к угрозам самоубийства. Она совершала две суицидальные попытки, стремясь избавиться от своей инаковости и освободить родственников от общения с ней.
Психическое состояние и терапия
Психическое состояние на момент обследования в отделении. При беседе пациентка привлекала внимание снижением настроения, тревожностью. Нарушение мышления и двигательно-волевой сферы не выявлялось. Первое время неохотно вступала в формальный контакт, была не инициативна, на задаваемые вопросы отвечала только односложно, причину поступления в отделение связывала с плохим соматическим состоянием, по мере пребывания в отделении стала активнее, выровнялось настроение, включалась в труд, выборочно общалась с больными, была малозаметна и упорядочена в поведении. Бреда и обмана восприятия за весь период лечения не выявляла.
Получала психофармакологическое лечение, а также участие в психотерапевтической группе с применением арт-терапевтических методик, а также разговорной терапии. Со стороны сомато-неврологического статуса выраженной патологии не выявлялось. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга не выявлено очаговой патологии, по данным экспериментально психологического исследования клинического психолога убедительных данных, свидетельствующих об изменении психической деятельности по шизофреническому типу не выявлено. На первый план выступают нарушения личности, расстройства половой идентификации и несформированность понимания другого человека.
Анамнестические эпизоды и психические переживания
Таким образом, у пациентки анамнестически устанавливались эпизоды псевдопсихотического восприятия, проявляющиеся невозможностью оценки ситуации в виде проблемы с рефлексией эмоционального состояния, вплоть до глубокого чувства смешанности, ощущение отсутствия принадлежности самой себе, невозможности принятия элементарных каждодневных решений, также ощущениями, не переживаемыми ранее, возникающие необычные трудно вербализуемые переживания, например, ощущения остановки времени, переноса в другую действительность, а также деперсонализационные переживания в виде чувства собственной нереальности, ненастоящее чувство, нереальность своего тела. Ощущение изменения в размере, формы частей тела, чувство физического отделения от собственного тела и собственных чувств, переживание взгляда на себя как бы со стороны и искусственность собственных ощущений.
Критерии пограничного личностного расстройства по DSM-IV-TR
Симптомы у пациентки соответствовали 5 критериям пограничного личностного расстройства по американской классификация – DSM4TR.
- Первый критерий – нарушение идентичности в виде значимой и персистирующей нестабильности имиджа Я, самовосприятия, понимания себя.
- Второй критерий – повторяющееся суицидальное поведение, жесты или угроза совершения суицида, самоповреждающее поведение, селфхарм.
- Третий критерий – аффективная нестабильность вследствие выраженной реактивности настроения в виде эпизодической интенсивной депрессии, дисфории, гневливости, раздражительности, тревоги обычно длящейся от нескольких часов до нескольких дней.
- Четвертый критерий – хроническое чувство пустоты.
- Пятый критерий – неадекватная интенсивная злость, затруднение в контролировании злости. По поводу наличия этих симптомов пациентки проводилось тестирование по интервью для идентификации пограничного личностного расстройства Гендерсона.
Тестирование выявило нарушение по секциям аффективных нарушений, импульсивного поведения нарушениями межличностных отношений, и баллы, набранные по результату в количестве 9.
Процесс терапии
Индивидуальная и групповая терапия
Пациентке был проведен курс индивидуальной и групповой терапии. Курс терапии продолжался 10 месяцев, сеансы индивидуальной терапии проводились с частотой два раза в неделю продолжительностью по одному часу.
В групповой терапии пациентка участвовала еженедельно.
Осознание и работа с переносом
Основную задачу психотерапии представляло осознание и коррекция дезадаптивных механизмов защит, проявляющихся в виде проективной идентификации, обесценивания и примитивной идеализации, девальвации, расщепления, регрессия и диффузия селфа пациентки сопровождалось повышенной не соответствующей возрасту зависимостью от авторитетных фигур, тенденция к установлению симбиотических отношений, покорность, послушание при этом чередовались в пациентке с эпизодами протеста против опеки матери и бабушки, которые носили псевдо-эмансипированный характер, имея целью одновременное удовлетворение зрелых потребностей при сохранении преимуществ инфантильной позиции. Эти механизмы непроизвольно воспроизводились больной в ходе контакта с врачом, представляя собой проявление переноса.
Проявление переноса в поведении являлось оживлением в общении с врачом, типовых для больной клише, инфантильных ожиданий защиты, опеки, сопровождаемых страхом лишиться ее, а также соперничества с целью произвести впечатление. Осознание этих механизмов в общении с врачом и отреагирование старой травмирующей ситуации в новых безопасных условиях помогло больной увидеть искажение в своем общении с другими лицами, что повысило точность ее оценки окружающей действительности и эффективность социального поведения. В результате терапии пациентка значительно улучшила отношения с матерью, устроилась на работу по специальности, познакомилась с молодым человеком.
Таким образом, терапевтическая задача в случае данной ситуации оказывалась более сложной, коррекция более длительной, а прогноз менее благоприятным, чем в рамках невротических расстройств. Перенос носил характер материнского переноса, и у меня здесь пациентка предоставила согласие для использования ее случая в рамках обучения и оставила мне свои рисунки.
Рисунки пациентки можно посмотреть в видео доклада д-ра Ермакова А.А.
Рисунок «Тренировка в спортзале»
Первый рисунок показывает пациентку с мужским торсом, тренирующуюся в спортзале. Это символизирует её представление о себе и внутренние конфликты.
Рисунок «Гладиатор»
На следующем рисунке пациентка изображена как гладиатор, что указывает на её ощущение тревоги и изолированности.
Рисунок «Пламя и растворение головы»
По мере приближения к выписке, пациентка нарисовала пламя, сжигающее её, и растворение головы, что отражает её растущую тревогу и внутренние изменения.
Рисунок «Страх перед зеркалом»
Пациентка изображает свой страх перед зеркалом, боясь увидеть в нем инфернальное существо, что указывает на её страхи и внутренние переживания.
Рисунок «Общение и трансформация»
Через три месяца терапии рисунок показывает процесс общения с другими пациентами и начало трансформации идентификации. Цвета становятся ярче, и появляются элементы женской одежды.
Рисунок «Материнское женское»
Рисунок с материнскими символами, такими как озеро и черная луна, отражает её эмоциональное развитие и привязанность к группе.
Рисунок «Танец фламенко»
По завершении курса терапии пациентка нарисовала себя танцующей фламенко, что символизирует принятие своего тела и улучшение эмоционального состояния.
Итог терапии
Пациентка значительно улучшила отношения с матерью, устроилась на работу, и начала новые отношения. Терапия завершилась переходом на поддерживающую терапию, и пациентка смогла достичь значительного прогресса в лечении.
Если вы хотите освоить навыки диагностики и работы с пограничными клиентами, рекомендуем пройти наш курс Пограничная структура личности в записи.