Страх интимности и особенности сексуального функционирования при пограничном расстройстве личности

Автор: Зедгенизова Ирина Александровна

Врач-психотерапевт, психиатр, психолог-психоаналитик, заместитель руководителя по лечебной работе Центра психотерапии и неврологии доктора Ермакова, заместитель руководителя по научной работе Института Современной Психотерапии и Психологии, заведующий кафедрой психоанализа АИПП, аккредитованный супервизор ОППЛ, г. Новосибирск, Россия.

Интимность как психологическое явление

Интимность – это феномен принадлежности и эмоциональной связи с другим человеком. Понятие интимности включает в себя состояние взаимности, уязвимости и открытости.

У каждого человека есть базовая потребность в заботе, любви, связи с другим. Эта потребность реализуется через интимные отношения, которые включают в себя романтическую любовь, привязанность и сексуальность.

При этом интимность требует способности человека с одной стороны находиться вместе, а с другой стороны сохранять отдельность, автономность, индивидуальность в отношениях. Поскольку смешение двух «Я» приводит к формированию симбиоза, который отличается от интимности. То есть интимность невозможна без отделения своего «Я» от «Я» другого человека.

Лица с пограничным расстройством личности испытывают с этим трудности, поскольку основной их конфликт лежит на фазе психосексуального развития, когда ребенок начинает первичное отделение от матери, так называемый период первичной сепарации.

Конфликт сепарации и его последствия

В этот момент ребенок проживает так называемый конфликт рапрошман, когда с одной стороны ребенок еще очень нуждается в близости с матерью, а с другой стороны он уже испытывает некую потребность для того, чтобы отделиться от матери. Этот конфликт сближения и покидания является базовым в возрасте 1,5-2-3 лет. И если этот этап психического развития не прожит, то происходит фиксация.

«Я ненавижу тебя – не покидай меня»

Этот конфликт повторяется во взрослых отношениях: человек все время возвращается в эту точку, испытывая дискомфорт при сближении и испытывая дискомфорт, когда ему кажется, что он теряет значимый для него объект. Этот конфликт приближения и покидания, который можно было бы озвучить формулой «я ненавижу тебя, не покидай меня», является типичным для людей с пограничным расстройством личности.

Ярость довербального периода

С одной стороны, эти люди все время попадают в ситуацию слияния. Они как будто бы не прожили этот момент отделения и осознания собственной психической автономности. Вследствие этого в партнерских отношениях они все время стремятся к навязыванию симбиотических отношений своему партнеру. Близость для них означает симбиоз, означает слияние. Если же этого не происходит, они впадают в ярость, они чувствуют себя покинутыми, поскольку сразу уходят в этот полюс покидания.

С другой стороны, эти люди часто фиксированы на контроле. Поскольку значимый для них человек оказывается необходимым для того, чтобы ощутить какую-то психическую стабильность, они склонны контролировать своих партнеров. Это сопровождается еще эмоциональной нестабильностью, поскольку такие маятникообразные движения от полного слияния до дистанцирования, ненависти и ярости создают у этих людей очень нестабильный фон.

Сексуальность при ПРЛ

Полиморфно-перверзная инфантильная сексуальность

Особенностями сексуального функционирования у лиц с пограничным расстройством личности является смещение в сторону полиморфно-перверзной инфантильной сексуальности. Эти люди стремятся вернуться в свое детство. В ту точку фиксации, когда маленький ребенок проявляет себя, проявляет свою детскую сексуальность, но таким очень разнообразным образом.

• Это могут быть садистические, мазохистические элементы, которые характерны для анального периода развития, когда ребенок склонен ощущать некую свою власть над родительскими объектами, например.
• Это могут быть черты вуайеризма и эксгибиционизма, когда маленькие дети получают удовольствие от того, что они склонны себя показывать, демонстрировать, бегают голенькими перед своими родителями.
• Это могут быть черты фетишизма, бисексуальности.

То есть мы имеем очень широкий диапазон различных полиморфно-перверзных проявлений сексуальности у таких людей.

Детская сексуальность и фиксация

Любовная жизнь этих людей может выглядеть достаточно хаотично со множеством нестабильных интенсивных связей, с множеством объектов любви, с которыми человек выстраивает отношения, но как правило это отношения, которые остаются на достаточно поверхностном уровне, поскольку, как только что-то в отношениях появляется, вызывающее ненависть, ярость, раздражение, то люди с пограничным расстройством личности уходят в другой полюс и рушат эти отношения.

Промискуитет и страх интимности

Кроме того, страх интимности провоцирует промискуитет, стремление к механистичному сексу без эмоциональной привязанности и интимности. Лица с пограничным расстройством личности настроены часто на немедленное удовлетворение возникшего желания.

В этом тоже есть такое проявление детскости, характерное стремление к возможно более быстрому завершению, немедленной реализации сексуального контакта без каких-то предварительных этапов. И при этом физический аспект явно преобладает над психологическим, то есть именно эмоциональная близость, именно психологическая интимность для таких людей оказывается очень пугающей. Преобладает тенденция получать от партнера или партнерши все физически возможное, при этом с минимальным психологическим участием со своей стороны.

Сложности, возникающие в процессе терапии

Пациентам бывает трудно соблюдать стабильный сеттинг, очень часто они прерывают терапию внезапно. Характерно отыгрывание и в терапии, и вне ее, то есть за пределами кабинета.

Нередко может развиваться эротизированный перенос, который создает немало сложностей в продвижении с такими пациентами.

Одной из самых сложных проблем, является то, что такие пациенты вызывают сопротивление, которое бывает трудно выносить. Терапевты испытывают страх, который путем проективной идентификации эти пациенты загружают в психику терапевтов. И возникает страх контрпереноса, страх близости и страх проявления агрессивных импульсов.

Клинический кейс

24-летняя студентка пришла с жалобами на импульсивные вспышки ярости и раздражения, которые возникали у нее в отношениях с ее бойфрендом. После таких вспышек, когда она могла кричать, бросать в мужчину какие-то предметы, набрасывалась на него с кулаками. Это были очень эмоционально заряженные, пугающие обоих ситуации, после которых она испытывала глубочайшее чувство вины. Она говорила о том, что мне становится его очень жалко. Я понимаю, что я его люблю, что он для меня очень дорог. Она начинала плакать. Такие вспышки, такой маятник отношений был, конечно, очень мучителен и для нее самой, и для них как для пары.

Первая терапия и обрыв отношений

До прихода в терапию клиентка в течение полугода работала с мужчиной-психотерапевтом, которого она идеализировала. Она выбирала его, поскольку он обладал достаточно высоким статусом. Он был действительно очень хорошим специалистом. И с ее слов, в один из моментов, психотерапевт сказал о том, что вообще-то в ее возрасте уже надо бы иметь полового партнера. На тот момент у пациентки еще не было опыта сексуальной жизни, половых контактов. В тот же вечер она пошла в бар, познакомилась с молодым человеком и переспала с этим малознакомым мужчиной.

После этого она начала обвинять терапевта в том, что он спровоцировал ее на этот болезненный, неприятный для нее опыт. То есть она была в ярости, она испытывала большое количество злости, она начала его обесценивать. И, по-видимому, в терапии развился негативный перенос. И терапия была прервана.

Новый этап терапии с женщиной-терапевтом

После чего пациентка вновь обратилась за терапией к женщине-психотерапевту.

Из анамнеза жизни.

Пациентка – из двойни, с сестрой-близнецом у нее были тесные отношения. На момент обращения они еще жили вместе, но спустя полгода сестра переехала, и пациентка осталась одна.

Мать – эмоционально нестабильная, категоричная и требовательная. С подросткового возраста между ними были конфликты, сначала в форме пассивной агрессии со стороны пациентки, позже – открытые вспышки гнева.

Контроль со стороны матери сохранялся даже после переезда: частые звонки, требования поддерживать порядок в доме. Один раз мать обратилась в терапевтический центр, выражая тревогу и прося обратную связь.

С отцом отношения были спокойнее – он воспринимался как понимающий и поддерживающий, хотя и занимал скорее отстраненную, пассивную позицию.

В подростковом возрасте у пациентки отмечались эпизоды самоповреждений, которые прекратились после переезда и поступления в университет.

Первый этап терапии 1,5 года

Первый этап терапии длился полтора года. В это время у пациентки завязались отношения с молодым человеком. Сначала ей было комфортно, но после того как они стали жить вместе, ее начал раздражать бытовой беспорядок, который создавал партнер. Это вызывало у нее вспышки агрессии: крики, оскорбления, уходы из дома. Затем – вина и сексуальное влечение, часто с примирительным сексом, включавшим садомазохистические элементы: шлепки, укусы, расцарапывания. Даже в повседневности она проявляла игривую, но агрессивную детскость: могла дергать его за нос или ухо.

В терапии она вспоминала унизительные эпизоды из детства – это вызывало слезы и сильную злость. В начале терапии она почти не замечала присутствие терапевта, воспринимая его скорее как функцию.

Идеализация и скрытая агрессия

На первом этапе терапии пациентка идеализировала текущего терапевта, одновременно обесценивая предыдущего и других специалистов. Она говорила: «Вы – лучший терапевт, я бы не обратилась к другому», продолжая выражать злость на психотерапевта-мужчину, с которым работала ранее, и фантазируя о мести.

В речи уже тогда появлялись аллюзии на агрессию в адрес текущего терапевта, хотя напрямую это не осознавалось. Параллельно пациентка презрительно отзывалась о старших коллегах-женщинах, подчеркивая их возраст и то, что неуместно любят поучать. На сессии она часто появлялась в откровенной одежде, вызывая переживания женской конкуренции в контрпереносе – как будто бессознательно проверяя, кто из них привлекательнее и сильнее как женщина.

Отыгрывание и восстановление контакта

Во время одной из сессий, почувствовав недостаток поддержки, пациентка выбежала из кабинета со словами: «Я к вам больше не приду». Позже она призналась, что вскоре испытала вину и сожаление, и с облегчением восприняла сообщение от терапевта с приглашением на следующую встречу.

В подобных случаях терапевт может отойти от строгих аналитических рамок: активный жест со стороны специалиста становится необходимым, чтобы сохранить возможность продолжения терапии. После возвращения пациентка чувствовала расслабление, благодарность и смогла открыто обсудить чувства обиды и ярости, а также начала говорить о своих фантазиях и отношении к терапевтическому процессу в целом.

Нарушения сеттинга и завершение первого этапа терапии

Пациентка регулярно опаздывала на 5–10 минут, объясняя это тем, что ей неприятно ждать начала сессии. Она предпочитала, чтобы ждали ее: «Мне так легче – пусть я потеряю время, но вы будете ждать».

Перед отпусками терапевта она отменяла встречи, ссылаясь на занятость, хотя, вероятнее всего, это было связано с неосознаваемой сепарационной тревогой: ей проще было «бросить первой», чем пережить чувство покинутости.

Через полтора года пациентка решила завершить терапию. На тот момент сформировался устойчивый положительный перенос, с возможностью проработки и негативных чувств. Было понятно, что для ее пограничного уровня удержание стабильного терапевтического контакта в постоянном режиме пока оставалось невозможным – пауза стала осознанной и поддерживающей.

Второй этап терапии

Через полгода пациентка вернулась с теми же жалобами. За это время она устроилась на стабильную работу и официально оформила отношения с партнером. Однако совместная жизнь вновь обострила конфликты – пара разъехалась, оставив лишь эпизодические встречи.
Пациентка пришла в терапию с чувством вины и отчаяния: она плакала, говорила, что не хочет потерять партнера, признавая, что «проблема во мне» и обещала: «Я буду ходить столько, сколько надо».

Особенности терапии

В работе с пациенткой активно использовались техники присоединения, чтобы она ощущала, что терапевт на ее стороне. Это позволяло ей свободно выражать как любовные, так и агрессивные импульсы в терапевтическом пространстве.

Применялись методы поворота агрессии на себя и супервизии у пациента: терапевт становился «плохим объектом», на который можно направлять агрессивные импульсы – это снижало ее внутреннее напряжение.

Регулярно обсуждались нарушения сеттинга и тревога, связанная с перерывами, особенно перед отпуском терапевта. Пациентка говорила, что чувствует себя униженной и использованной, если не контролирует процесс – ей было легче, когда она сама определяла, опаздывать или отменять сессию.

Контроль распространялся и на оплату: она отслеживала стоимость на сайте, и сама поднимала тему, подчеркивая, что хочет платить актуальную цену.

Эти попытки контролировать терапевтическое пространство интерпретировались как значимая часть ее функционирования. Как с ребенком – поддерживалась ее активная часть, но границы оставались за терапевтом, обеспечивая чувство безопасности.

Работа с агрессией

Значительная часть терапии была посвящена работе с агрессией. Постепенно пациентка перестала осуждать в себе эти проявления, стало больше доверия и открытости. Появились моменты, когда она начинала делиться переживаниями уязвимости – например, рассказывая о трудностях с коллегами.

Приведу фрагмент сессии:

Пациентка: Я злюсь на вас и хочу, чтобы вам было больно… Я бы расцарапала вам лицо, чтобы вы не могли работать.
Терапевт: Расскажите об этом. Что я такого сделала?
П.: Не знаю… Вы молчали всю прошлую встречу. Вы говорили не то, что я хотела услышать.
Т.: Что именно вы хотели услышать?
П.: Не знаю, но вы меня злите, злите, злите! – (кричит и начинает рыдать).
Т.: (после паузы) Много чувств… Это обидно – не получить то, на что рассчитываешь. Как вам сейчас со мной?

Этот эпизод показывает, как стремительно меняется аффект – от злости к слезам. Важно было выдерживать такие моменты, контейнируя чувства, не разрушая контакт.

Приближение к близости сопровождалось слезами, но часто пациентка внезапно меняла тему, как будто убегая от переживания интимности. Постепенное фокусирование внимания на этих уходах помогло удерживаться в близости все дольше.

Эпизод: страх быть отвергнутой

На одной из сессий пациентка сказала:

Пациентка: Мне кажется, я такая ужасная, что если бы вы узнали обо мне все, вы бы от меня отказались.
Терапевт: Почему я должна отказаться?
П.: Такие как я не вызывают сочувствия.
Т.: Наверное, я кажусь вам холодной и жесткой. Нужно много усилий, чтобы продолжать работать со мной.
П.: Нет, вы добрая.
Т. (иронично): Ну да, сижу и мечтаю, как бы вас поскорее избавиться.
П.: (улыбается) Я опять нападаю на себя.
Т.: (после паузы) Я буду с вами столько, сколько потребуется.
П.: (плачет)
Т.: Очень сильная боль… Давайте вместе попробуем понять, что за ней скрывается.

Этот диалог иллюстрирует страх пациентки быть разоблаченной и отвергнутой. Ирония терапевта помогает осветить самообвинения, а спокойное присутствие – выдерживать уязвимость и создавать опыт принятия.

Интервенции при тревоге интимности

Чтобы помочь пациентке выдерживать близость, использовались мягкие, поддерживающие интервенции. Например, терапевт мог спросить:

• Как вам сейчас со мной?
• Можно просто немного побыть вместе в тишине?
• Я сейчас достаточно безопасный для вас?
• У нас уже получается выдерживать друг друга в этом кабинете.

Особенности терапевтического процесса

Стабильный, но гибкий сеттинг: пациентка знала, что даже при опозданиях и отменах контакт сохраняется.

Работа с агрессией: через контейнирование, поворот агрессии на себя и супервизию пациента.

Техники присоединения: помогали укреплять эго и формировать базовое доверие.

Фокус на моменты близости: терапевт подчеркивал и поддерживал переживания эмоционального контакта (холдинг).

Работа в переносе: обсуждалось, что происходит между терапевтом и пациенткой здесь и сейчас.

Темы сексуальности: в том числе обсуждение фантазий с садистическим компонентом, возникающих в паре.

Динамика и результаты

В динамике работы отношения у этой пациентки с ее мужем постепенно улучшались, снизилось напряжение. Пара смогла жить вместе, улучшились сексуальные отношения, в которых появилось место эмоциональному контакту. Степень интимности в паре заметно возросла.

Пациентка отмечает улучшение своего функционирования и хочет продолжать терапию для стабилизации результата.

Таким образом, пациенты с пограничным расстройством личности отталкивают, прежде всего, тех людей, которых они любят и в которых особенно нуждаются. Прошлый негативный опыт с родительскими фигурами они переносят на отношения во взрослом возрасте.

Являясь носителями детской травмы, они под воздействием триггеров легко возвращаются в ядерное детское поведение. Как будто бы не могут поверить, что другой человек может отнестись к ним по-доброму, с теплом и заботой.

Отношения с партнером разворачиваются в том же сценарии любви и ненависти, с предъявлением непомерных требований к объекту. Они производят впечатление людей, отчаянно стремящихся к любви и настоящей близости – и в то же время с яростью отбрасывающих интимность, не в силах объяснить внезапную бурю негативных чувств.

На уровне бессознательного звучит вопрос: «Если мать меня не любила, если я была ей безразлична в детстве, почему кто-то другой будет заботиться обо мне и любить?»

И, конечно, в работе с такими пациентами особенно важно выдерживать контрперенос: чувства страха, злости, а порой и скуки, которые они могут вызывать. Эти переживания – ценный инструмент понимания, но не повод к действию. Важно оставаться в позиции наблюдения и осознавания, не поддаваясь импульсам.

ЛИТЕРАТУРА
1. Гидденс Э. Трансформация интимности. СПб, Питер, 2004, С 33–42.
2. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Интимность. Москва, Академический проект, 2012, С.29–35, 44–50, 63–79.
3. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Сексуальность в постсовременном мире. Москва, Академический проект, 2011, С.19–26, 137–151, 300–308.
4. Horrocks R. An Introduction to the Study of Sexuality. London, Macmillan, 2007, С. 24–58.
5. Kernberg O. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Jason Aronson, 1975, С.. 112–189.

Запись доклада доступна по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=fa387jn-4Jc

Читайте также:
Случай сексуальной флюидности при пограничном расстройстве личности

Хотите глубже разобраться в теме?

Если вам близка эта тематика, в Академии вы найдете курсы, которые помогут укрепить клиническую опору:

• Сексология – о работе с сексуальностью, фантазиями и границами.
• Работа с пограничными клиентами – о переносе, отыгрывании и удержании контакта. 

Курсы помогут чувствовать себя устойчиво там, где сложно – в терапии с глубоким аффектом и стремлением к настоящей близости.