Сложности в работе с обсессивно-компульсивным расстройством личности

Описание случая: диагностика, симптоматика, первые результаты

Ко мне обратился молодой мужчина (23 года) с жалобами на навязчивые мысли агрессивного, либо неприемлемого/пугающего характера и ритуальные действия, призванные компенсировать вызываемую ими тревогу. Агрессивные мысли были связаны с причинением физического вреда кому-то из родственников или знакомых, или просто с «плохими» мыслями в их адрес. Неприемлемые/пугающие мысли были связаны с идеями «а вдруг я маньяк?», «а вдруг мне нравится насилие и смерть?».

Ритуалы заключались в многократном воспроизведении образа человека, но с «хорошими» мыслями и действиями по отношению к нему, а также в навязчивых пересмотрах/прочитывании контента, связанного с насилием или смертью, с целью перепроверки своих чувств. Позже данный контент стал активно избегаться клиентом. Первоначально я предположил наличие у клиента обсессивно-компульсивного расстройства.

Запрос клиента заключался в избавлении от навязчивых мыслей, ритуалов, постоянной тревоги и напряжения, которые «мешали начать жить полноценной жизнью»: жить отдельно от родителей, найти работу, друзей, романтические отношения. Терапия проходила очно 1 раз в неделю в когнитивно-поведенческом подходе.

На момент начала терапии клиент не учился и не работал, проживал с мамой и бабушкой. Романтических и дружеских отношений не имел. Большую часть времени проводил в интернете или в прогулках. Родители развелись, когда клиенту было 15 лет, мать страдает много лет паническим расстройством. Отношения с родственниками (особенно с бабушкой) напряженные. Со стороны бабушки оскорбления, критика, непринятие. С отцом эпизодическое общение. В 18 лет пережил сильное чувство разочарования в себе, не поступив в престижный ВУЗ.

Первая часть терапии (3-4 мес.) была направлена на симптоматику ОКР. Использовались стандартные для КПТ подходы:

• нормализация отношения к расстройству,
• ведение дневника навязчивых мыслей и ритуалов,
• оспаривание идей о всесильности и сверхважности обсессий,
• экспозиция к навязчивым мыслям и образам (проговаривание и выписывание мыслей в дневник, «прокручивание» в воображении пугающих образов без избегания и подавления),
• предотвращение ритуалов.

Терапия ОКР имела успех, количество обсессий заметно снизилось, а если они и появлялись, то тревога была незначительна и ритуалы почти исчезли. Клиент нашел работу консультантом в магазине, начал онлайн обучение веб дизайну. Пытался восстановить некоторые школьные контакты. В этот момент показалось, что есть положительная динамика терапии. Хотя, в то же время стали более заметны особенности личности клиента: стремление к абсолютной идеальности и правильности во всем, перфекционизм, застревание на деталях с долгим обдумыванием наиболее правильного решения, высокие стандарты к себе, ригидность мышления, зацикленность на безошибочности всех своих действий. Я предположил у клиента обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ).

Терапевтический процесс: новые симптомы и кризис доверия

Через некоторое время симптоматика ОКР сменилась выраженными симптомами генерализованного тревожного расстройства (ГТР): сильная тревога по поводу своей эффективности на работе, правильности выполнения рабочих процедур. Появилось сильное беспокойство о будущем по типу «а что, если?». Со стороны клиента часто звучало: «А что если я не смогу зарабатывать?», «А что если я останусь один?» и т.д. В дальнейшем присоединилась тревога по поводу каких-то своих или чужих неправильных действий: «А что, если кто-то узнает, что я посещал порносайты?», «А что, если он (политический деятель, которому симпатизировал клиент) окажется нечестным?». Все это сопровождалось сильной тревогой и навязчивыми истощающими поисками успокаивающей информации в интернете. Главные сложности в терапии начались, когда сомнения в правильности перекинулись на терапевта, то есть на меня. Клиент стал активно сомневаться в моей эффективности и компетентности, как терапевта.

Вот пример типичного диалога между нами.

Клиент: Мне кажется, что вы не совсем придерживаетесь схемы лечения ГТР, которую я читал в книге X.
Терапевт: И что, как вам кажется, может случиться?
Клиент: Работа будет неэффективной, вы мне не поможете.
Терапевт: Вы бы хотели, чтобы я придерживался строго схемы X?
Клиент: Я не уверен, что она правильная. Я смотрел видео одного психолога, у него немного другой подход. Я хочу, чтобы мы сейчас посмотрели это видео, и вы высказали мнение.
Терапевт: Если я соглашусь со схемой этого психолога, мы будем использовать ее?
Клиент: А как понять, что она правильная? Мы будем основываться просто на Вашем впечатлении? Это ведь неточно.
Терапевт: Что вы предлагаете?
Клиент: Я не знаю, но я не уверен, что вы лечите меня правильно.

Или вот такой диалог:

Клиент: Мне кажется, у вас есть лишний вес.
Терапевт: И что это значит для вас?
Клиент: Мне кажется, что вы заедаете свои проблемы.
Терапевт: И о чем это говорит?
Клиент: Значит вы проработали не все свои проблемы. Значит вы не очень хороший психолог и, скорее всего, не сможете проводить терапию эффективно, потому что себя не можете вылечить.

Прерывание терапии: конфликт, контрперенос и особенности личности

В контрпереносе у меня возникало сильное раздражение, чувство беспомощности и ощущение, что мне не дают заниматься терапией, не дают сказать слово и ни во что меня не ставят. И что клиент на меня давит и проявляет агрессию. При этом поведение клиента не было агрессивным внешне, напротив, клиент казался растерянным, страдающим, неуверенным в каждом своем слове. Попытки напрямую обсудить возможное недовольство мной или враждебность ко мне вызывали резкое отрицание и нежелание говорить о гневе. Гнев отрицался клиентом, как «неправильное» чувство, а мои попытки заговорить об этом вызывали у него дополнительные сомнения правильно ли я использую принципы КПТ, пытаясь говорить с клиентом о чувствах.

Параллельно произошел откат в социальной активности. Клиент бросил работу, и не продвигался в онлайн обучении, мотивируя это тем, что он не уверен, что он «правильно понял» информацию и поэтому не может двигаться дальше. Мне не удалось в ряде моментов конструктивно использовать контрперенос, а потеря нейтральности привела к открытому раздражению, которое клиент заметил и расстроился. «Вы не разрешаете мне говорить то, что я думаю и злитесь на меня». Через несколько сессий клиент принял решение прервать терапию.

Здесь уместно напомнить воспоминания клиента о детстве, где его не слушали и подвергали критике за неуместные мысли и чувства, в том числе за гнев. А также агрессивный характер его обсессий. Таким образом, относительно успешная симптоматическая терапия наткнулась с одной стороны на невыраженный и отрицаемый гнев, с другой стороны на препятствие в виде ОКРЛ, которое согласно книге А. Бека и А. Фримена «КПТ расстройств личности» характеризуется следующими убеждениями:

1. «Существуют правильные и неправильные поступки, решения и эмоции».
2. «Я должен избегать ошибок, чтобы чего-то стоить».
3. «Сделать ошибку — значит потерпеть неудачу» и «Неудача невыносима».
4. «Сделать ошибку — значит заслужить критику».
5. «Я должен полностью контролировать свое окружение, так же, как и себя», «Потеря контроля невыносима» и «Потеря контроля опасна».
6. «Если что-либо является опасным или может быть таковым, человек должен быть ужасно расстроен этим».
7. «Человек достаточно силен, чтобы вызвать или предотвратить возникновение катастроф с помощью магических ритуалов или навязчивых размышлений».
8. «Если нет ясного плана действий, лучше не делать ничего».
9. «Без своих правил и ритуалов я развалюсь на части».

Терапия обсессивно-компульсивного расстройства в КПТ

Важными моментами в терапии данных клиентов с точки зрения КПТ является создание раппорта, основанного на признании пациентом компетентности психотерапевта и убеждении, что психотерапевт уважает пациента и может быть ему полезен. Важно не пытаться активно развивать близкие эмоциональные отношения в начале терапии и принимать ригидность, медлительность, зацикленность на деталях и правилах у таких пациентов. В то же время можно использовать эти особенности мышления и более активно ставить конкретные терапевтические цели (что может быть проблемой при других расстройствах личности) с такими клиентами и сверяться с достигнутыми результатами. В дальнейшем при анализе детских воспоминаний важно понять каким образом у пациента сформировались его ригидные схемы и правила, мешающие достижению удовлетворяющей жизни.

Важным элементом терапии являются поведенческие эксперименты, где мы предлагаем пациенту проверить на практике его предположения. С такими пациентами этот метод может быть более эффективен, чем прямая попытка переубедить пациента в его рассудочном «правильном» подходе к жизни, где мысли побеждают чувства. Такие клиенты легко переубедят любого терапевта. И важный момент, который я отмечаю у таких клиентов, — это сдержанный, закупоренный гнев и раздражение и тревога, связанная с моральным запретом его выражения. Это раздражение и злость часто ощущаются в контрпереносе, который важно замечать, не теряя терапевтическую нейтральность, что и явилось одной из проблем завершения терапии в представленном случае.

Читайте также кейсы о работе с другими расстройствами:

Особенности психотерапии нарциссических личностей