Влияние психических защит клиента на контрпереносные чувства терапевта

Автор: Чекалина Анжелика Александровна

Руководитель Балинтовских групп ОППЛ национального класса, член Русского Балинтовского общества, специалист в области психоаналитически-ориентированного консультирования и кататимно-имагинативной психотерапии, г. Москва

О контрпереносе

Контрперенос я определяю в широком смысле — как эмоциональное отношение специалиста к клиенту. Это те чувства, которые я испытываю в процессе взаимодействия с клиентом, мои эмоциональные, телесные и когнитивные реакции на его состояние и поведение. Элла Фриман Шарп однажды написала: «Сказать, что психоаналитику свойственны комплексы, мертвые зоны, ограниченность — это всего лишь напомнить, что он является обычным живым человеком». Когда аналитик перестает быть обычным человеком — он перестает быть хорошим аналитиком. И далее она добавляет: «О контрпереносе часто говорят так, будто он обязательно подразумевает любовь к пациенту».

Контрперенос может быть, как осознанным, так и бессознательным. Это перенос со стороны аналитика, который, если не распознан, может приносить сложности в работе. Мы обманываем себя, если считаем, что не испытываем контрпереноса. Вопрос лишь в том, насколько он осознан и что с ним происходит внутри терапевта.

О Балинтовских группах

В своей работе я опираюсь, в том числе, и на идеи Хайде Оттен, посвященные Балинтовским группам. Это форма групповой работы, направленная на анализ отношений между специалистом и клиентом. Сегодня Балинтовские группы используются как метод тренинга и как способ разобраться в сложностях профессиональных взаимодействий в помогающих профессиях.

Официальные цели участия в Балинтовских группах следующие:

• признание важности коммуникации между специалистом и клиентом;
• улучшение способности справляться с эмоциями;
• развитие самонаблюдения (контрпереносные реакции становятся осознаваемыми, появляется возможность использовать их в контакте с клиентом);
• понимание влияния стиля общения на результат терапии;
• профилактика профессионального выгорания.

На практике, Балинтовские группы значительно улучшают работу самих специалистов.

О профессиональной зрелости

Хочу поделиться своим пониманием успешности в профессии. Еще в античные времена врачам предписывалась забота о себе как об обязательной части профессии. Врач должен сначала исцелить свою душу, прежде чем помогать другим. Это очень актуально и для психологов. Мы все знаем об обязательности образования, супервизии, личной терапии, анализа. Но быть до конца проработанным специалистом невозможно — с каждым клиентом могут активизироваться новые зоны бессознательного. И важно быть к этому готовым.

Успешность — это не только результат клиента, но и наша готовность постоянно задавать себе вопросы. Позволю себе привести аналогию: хороший врач не побеждает болезнь — это делает сам пациент, используя свои ресурсы. Так и мы лишь создаем пространство, где психика клиента может начать исцеляться. И при этом — наблюдаем за собой.

Клинический случай

Хочу представить виньетку из практики. Работа с клиенткой с пограничной организацией психики, с выраженными чертами истерической, инфантильной личности и оральным характером. Работа длилась более двух лет.

Клиентка — молодая женщина, жаловалась на постоянную усталость, боли в животе, сон по 10–12 часов, который не приносил бодрости, слезливость, тревожность, невозможность выходить из дома. Поводом для обращения стал возможный переезд за границу, связанный с работой мужа. Ее тревога была сосредоточена на вопросе поиска гинеколога в новой стране. Страх языкового барьера и невозможность привезти с собой препараты воспринимались как катастрофа.

Эмоциональный отклик на этот вопрос был несопоставим по интенсивности. Уже на первой встрече стало понятно: необходимо стабилизировать состояние. Мы выяснили, что ухудшение состояния происходило в течение нескольких лет. Последней каплей стало увольнение из семьи, где она работала няней. Это активизировало детскую травму — произошла ретравматизация. Одновременно случилось множество разрывов: уход из института, выход из групповой терапии, замужество, конфликты с родителями. Финансовая нестабильность, отсутствие сил и разрыв социальных связей усилили регресс.

В течение первых четырех месяцев сессии сводились к слезам. Я не видела сдвига. Она отказывалась от обращения к психиатру. Мое участие было слушающим, поддерживающим. Но позже появилась агрессия в мой адрес: «Вы не помогаете!» — и это стало поворотным моментом. Она обратилась к психиатру, началась медикаментозная поддержка. Наступило облегчение.

Работа перешла в фазу постепенного восстановления. Мы работали с самооценкой, поиском ресурсов. Появилась зависть к матери — ее богатствам: квартира, здоровье, успешность. Зависть была деструктивной, вызывала фантазии о маминой смерти и страх, что она об этом не узнает, и не успеет получить наследство.

Из-за ограниченного сеттинга (один раз в неделю), я предложила творческие задания — выразить чувства детства в любой форме. Клиентка оказалась одаренной. Создавала из пластилина выразительные композиции, передающие обиду, стыд, тревогу, одиночество, гнев. Символизация позволила нам говорить об этих чувствах.

Этап агрессии и проективной идентификации

Затем начался самый тяжелый этап. Она обвиняла меня в непонимании. Переживала меня как насильника — мои интерпретации воспринимались как внедрение. Защитный механизм — проективная идентификация. Я начала чувствовать, что думаю и чувствую «вместо неё». Эти чувства — отвращение, злость, раздражение — были спроецированы в меня. Я проживала их, и это было мучительно. Появлялось желание обесценить клиентку, выгнать ее. В такие моменты важно было осознавать: это не мои чувства.

Я научилась удерживать фокус на клиенте, спрашивать себя: «Что она хочет мне передать о себе через эти чувства?» И именно Балинтовская группа помогла мне справиться. В группе коллеги озвучили свои фантазии от имени клиентки и от моего имени. Это позволило взглянуть на ситуацию со стороны и вернуть эмпатию.

Мы работали с гневом: использовали арт-терапию, эмоциональные раскраски, анализ символов. Мои интерпретации: «Вы высмеиваете свои чувства», «Вы агрессивны к себе» — приводили к осознанию внутреннего критика. Символ боли в желудке — возможное отражение этого процесса «самоедства».

Работа шла волнами: периоды подъема сменялись регрессами. Я ощущала вину, беспомощность. Казалось, я только усугубляю страдания. Возникало ощущение, будто я «жадничаю» — обладаю волшебной кнопкой, но не делюсь. Но я знала, что это снова — не мои чувства.

В периоды улучшения я чувствовала желание окружить ее заботой. Но понимала — нужно удерживать границы. Балинтовская группа вновь помогала отделить свое от чужого. Одна из участниц сформулировала это так: «Мои требования должны удовлетворяться. Я злюсь, что приходится объяснять. Я не должна меняться — мир должен измениться под меня». Это помогло мне вернуться к роли терапевта.

Интересный эпизод: мой кабинет рядом с монастырем, и во время сессий звучал колокольный звон. Клиентку это раздражало. Я понимала: задерживая сессии и отпуская ее под звон, я как будто мстила. Потому что она не соответствовала моим ожиданиям: взрослеть, меняться. Я не объясняла задержки, и это тоже было бессознательной динамикой.

Гендерная тема в терапии

Позже в терапии клиентка поднимала тему гендерной идентичности: бисексуальность, небинарность, квирность. Она приносила на сессии размышления о своей принадлежности к различным гендерным и сексуальным идентичностям, говорила о том, как ищет свое место в этих сообществах. Это был чувствительный и важный этап, когда возникала потребность быть принятой без условий.

Мои уточняющие вопросы — о том, как эти идентичности проявляются в реальной жизни, как это воспринимается в отношениях с мужем — вызывали сильную реакцию раздражения. Клиентка считала, что я, как специалист, должна была сама догадаться и помочь ей идентифицировать свою настоящую гендерную принадлежность. Она была разгневана тем, что это открытие пришлось делать самой, и что я не дала ей готового ответа.

В это же время она стала активно участвовать в ЛГБТ-чате, где ощущала принятие и безопасность. Участницы делились историями о поддержке со стороны их терапевтов. На фоне этого я в ее восприятии становилась фигурой, от которой исходит непонимание, жесткость, и даже — символ культурного давления. Звучащий в завершение сессий колокольный перезвон монастыря стал символом этого несоответствия между ее внутренним поиском свободы и моим образом — внешне нейтральным, но воспринимаемым ею как осуждающий.

Этот этап работы отразил сложности в удержании контакта при столкновении с глубинными слоями идентичности и потребностью в признании. Он стал вызовом как для клиентки, так и для меня — и потребовал от меня обращения к личной терапии для проработки бессознательных контрпереносных реакций, связанных с культурными и личностными представлениями о гендере и сексуальности.

Завершение терапии и личные выводы

Терапия завершилась. Основной запрос — устойчивость к стрессу — был реализован, хотя путь к этому был непростым и многослойным. Контакт с матерью, ранее полностью разорванный, восстановился в формате, приемлемом для обеих сторон. Он, конечно, не стал теплым и близким, но позволил клиентке чувствовать связь с семьей и снизить тревожность, связанную с возможной утратой и вопросами наследства.

Внутренний критик, с которым мы активно работали, стал мягче, менее разрушительным, появился зачаток внутреннего диалога, а не только самобичевания. Также клиентка обрела важную для нее поддержку в ЛГБТ-сообществе, где ее опыт и самоощущение нашли принятие, а участие в тематических чатах дало ей ощущение принадлежности и безопасного пространства.

Со своей стороны, я тоже не осталась прежней. Работа с этой клиенткой обнажила во мне области бессознательного контрпереноса, с которыми я ранее не сталкивалась в такой интенсивности. Особенно в контексте тем, касающихся ЛГБТ-культуры, принятия инаковости, границ между эмпатией и идеализацией. Это потребовало от меня обращения к собственной терапии, чтобы более глубоко проработать эти реакции, интегрировать их опыт и не позволить им искажать контакт с другими клиентами. Этот опыт стал для меня важным этапом профессионального роста и личностного осознания.

Выводы

Этот случай показывает, насколько сложна и многогранна терапевтическая работа. Что необходимо:

• точная диагностика;
• супервизия и Балинтовская группа;
• творческий подход;
• готовность осознавать слепые зоны и прорабатывать их в личной терапии.

Для стабилизации состояния клиентки я использовала техники работы:

1. Аналитически ориентированную психотерапию «Символдрама» (мотивы «Луг», «Оазис», «Место безопасности и покоя»).
2. В терапевтическом подходе к этой клиентке я опиралась на теорию объектных отношений М. Кляйн, использовала анализ наших с ней отношений в процессе работы, что происходит между нами прямо здесь и сейчас.
3. Элементы арт-терапии для проработки травмирующих переживаний.
4. Анализ сновидений.
5. Упражнение «Я» из рационально-интуитивной психотерапии для интеграции в более целостное восприятие своих аспектов личности.

А также мне помогала работа в Балинтовской группе, чтобы встать на терапевтическую мета-позицию, действительно занять место наблюдателя и получить более глубокое осознание процессов переноса и контрпереноса в работе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балинт М. Врач, его пациент и болезнь. / пер. с англ. А. Тишкова – М.: Псиллабус, 2018.
2. Кляйн М. «Плохая» и «хорошая» мать / СПб.: «Астер – Х», 2017.
3. Кляйн М. Зависть и благодарность. Исследование бессознательных источников./ пер. с англ. А.Ф. Ускова. – СПб.: Б.С.К., 1997.
4. Оттен Х. Лидер Балинтовской группы. Практическое руководство. / Пер. с англ. А.
Тишкова. – М.: Псиллабус, 2017.
5. Оттен Х. Профессиональные отношения. Теория и практика Балинтовской работы. / пер. с немецкого А. Шапкиной – Ер.: РАУ, 2016.

_ _ _ _ _

Когда терапевт сталкивается с проективной идентификацией, агрессией или эмоциональной отстраненностью клиента, в нем активируются интенсивные контрпереносные чувства. Именно в такие моменты решается, кто управляет процессом — осознанный специалист или неосознанный сценарий.

Обучение по программе профпереподготовки в модальности ИКП (Интегральная Каузальная Психотерапия) дает уникальную возможность:

• глубоко понимать структуру психических защит;
• отслеживать, принимать и использовать контрпереносные реакции в работе;
• работать не только с симптомом, но с его глубинной причинностью;
• интегрировать телесный, эмоциональный, когнитивный и духовный уровни в терапии.

ИКП — это не только современный психодинамический подход, это путь к подлинной встрече с клиентом и с собой. Подробнее о программе.