Ушакевич Татьяна Александровна
Психолог высшей категории, сертифицированный коуч ICU, доцент Международного общества кататимно-имагинативной психотерапии (IGKIP), заведующий психологическим отделением в Учреждении здравоохранения «Минский городской клинический центр психиатрии и психотерапии», преподаватель кафедры психотерапии и медицинской психологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, г. Минск, Беларусь.
Эта статья была опубликована в журнале «Грани психотерапии». Полный текст статьи вы найдете в выпуске № 2 (02) 2022.
Инфекционные поражения нервной системы — одна из часто встречающихся форм неврологической патологии, которая составляет не менее 42% всех заболеваний этой сферы. Нейроинфекция головного мозга классифицируется в зависимости от локализации патологического процесса, исходя из чего, различают:
- энцефалит (воспаление ткани головного мозга, обусловленное инфекцией);
- миелит (воспалительный процесс спинного мозга, вызванный болезнетворными микроорганизмами);
- арахноидит (инфекционное воспаление затрагивает паутинную мозговую оболочку);
- менингит (инфекционное воспаление распространяется на оболочки мозга).
В результате перенесенной нейроинфекции развивается экзогенно-органический симптомокомплекс, который проявляется в различной степени выраженности.
Когнитивные нарушения при нейроинфекциях
Характерные нарушения когнитивных функций этого симптомокомплекса включают расстройства внимания и запоминания, абстрагирования, динамики мышления, качества аналитико-синтетических операций.
Структура синдрома включает в себя целый ряд характерных особенностей когнитивной, эмоциональной, мотивационно-потребностной сфер.
Когнитивная сфера характеризуется специфическими особенностями восприятия, внимания, памяти и мышления. Восприятие отличается, как правило, сужением объема.
В области внимания отмечается снижение объема, переключаемости, концентрации внимания, его устойчивости, а также выявляется быстрое наступление истощения.
Нарушения памяти проявляются расстройством произвольного и непроизвольного запоминания, воспроизведения, хранения и забывания информации. Кратковременная память характеризуется низким объемом запоминания; ложными воспроизведениями (конфабуляциями), воспроизведением стимулов из предшествующих заданий. Отмечается выраженное про- или постактивное торможение следов. Долгосрочная память отличается низким объемом, мозаичностью воспроизведения, наличием конфабуляций.
В структуре мышления возможно некоторое замедление темпа ассоциативного процесса, его подвижности; характерна также шаблонность ассоциаций. Классическим признаком выступает нарушение операциональной стороны мышления, проявляющееся заметным снижением уровня обобщения. В своих решениях пациенты опираются на несущественные, поверхностные признаки предметов и явлений — конкретные, ситуационные, случайные. Существенно нарушены операции абстрагирования, анализа и синтеза, особенно при взаимодействии с незнакомым материалом.
Воображение отличается выраженным снижением его продуктивности, шаблонностью творческой продукции.
Речь имеет свои специфические особенности. Устная и письменная речь характеризуется нарушениями грамматики, обеднением просодики, низкой смысловой насыщенностью, часто смысловой ригидностью. Отмечаются персеверации.
При рисовании выявляется макрография, дрожащий, разорванный контур, персеверация элементов, конкретность.
Эмоциональная и мотивационная сферы при нейроинфекциях
Эмоциональная сфера характеризуется увеличением амплитуды, малой нюансированностью эмоциональных реакций. Отмечается низкий порог возникновения эмоционального ответа. Выявляется также выраженная инертность эмоциональных реакций, возможна тенденция к аффективной кумуляции. Направленность эмоционального ответа при этом в целом может быть адекватной. Характерны нарушения волевого контроля над аффективностью. Достаточно типичным является обеднение этических эмоций.
Мотивационно-потребностная сфера носит черты ослабления спонтанной мотивационной активности, мотивационной истощаемости. Выявляется низкое мотивационное опосредование, возможны нарушения целеполагания. Как правило, отмечается нарушение структуры и иерархии потребностей с резким доминированием утилитарно-гедонистических мотивов.
Таким образом, «ядром» патопсихологических нарушений органического симптомокомплекса выступают изменения в операциональной сфере мышления и мнестических процессах по типу снижения интеллектуальных и мнестических возможностей испытуемых при относительной сохранности личностно-мотивационного компонента мышления, достаточной адекватности эмоциональных реакций.
Использование метода КПО для эмоциональной и когнитивной реабилитации
Для эмоционального и когнитивного восстановления было решено использовать метод кататимного переживания образов (КПО).
Метод кататимного переживания образов (КПО), или символдрама, — это направление глубинно ориентированной психотерапии, где свободная имагинация и работа с образами помогают клиенту переживать внутренние конфликты, восполнять эмоциональные потребности и достигать психотерапевтических изменений. КПО опирается на методы классического психоанализа и арт-терапии и задействует символику архетипов, способствуя восстановлению внутреннего баланса. Метод позволяет глубже проработать невротические и психосоматические симптомы, что особенно полезно для клиентов, переживающих последствия перенесенных нейроинфекций, поскольку он помогает мягко затронуть эмоциональные и когнитивные аспекты их состояния. Далее мы рассмотрим конкретный случай применения КПО для работы с пациенткой, которая обратилась за помощью, чтобы справиться с длительными последствиями детской нейроинфекции.
Клиентский случай
Пациентка А., 39 лет, с высшим образованием, перенесла в детстве нейроинфекцию. Обратилась с жалобами на неуверенность в себе. Живет с родителями, отмечаются зависимые отношения в семье, ей сложно проявлять себя, сопротивляться родительскому давлению. Такое же отношение проявляется и в социуме, что клиентка описывает как «другие не хотят слышать». Последствия своего заболевания воспринимаются как судьба, которой стоит покориться. При этом активно ищет помощь и ее принимает. В конфликтных ситуациях в основном винит себя. Наблюдается подавление сексуальности в общении, поведении и проявлении чувств. Не всегда способна опереться на устойчивый образ себя и склонна избегать ситуаций, которые могут ее заставить пережить шаткость собственной идентичности. Сильно выражены защитные механизмы рационализации (при котором используется только та часть воспринимаемой информации, и делаются только те выводы, благодаря которым собственное поведение предстаёт как хорошо контролируемое и не противоречащее объективным обстоятельствам) и расщепления. Из соматических жалоб сохраняется субфебрильная температура, головокружение, снижение остроты зрения.
Терапевтический процесс и методы работы
В терапии пациентка находится 4 года, работа ведется в методе КПО с периодичностью встреч первые 2 года 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели. Рисунки рисует недоминантной рукой. Следует отметить высокую мотивацию и заинтересованность в работе.
Для демонстрации динамики представлены рисунки и протоколы.
Протокол к образу «Встреча с мудрецом»
| Вначале луг был овальной формы, небольшой, покрыт травой; на лугу мелкие цветочки. Слева и справа деревья, впереди дорога светлая, средней ширины. Погода солнечная, примерно 14.00–15.00. Хотелось походить, рассмотреть, идти дальше по этой дороге. | Приятно Комфортно Удовлетворение Интерес Любопытство |
| Дорога и деревья по бокам плавно перешли в широкую лужайку; с неё просматривался хорошо луг. В месте, где заканчивалась дорога и начиналась лужайка стоял небольшой, уютный, деревянный дом, красивый. Правее от него и дороги было местечко, где можно было остановиться понаблюдать за чем-нибудь, чего-то дождаться. | Прилив сил Интерес (что за дом, что дальше) Спокойствие Уверенность |
| Из дома вышел мудрец: мужчина зрелого возраста, аккуратный, с добрым взглядом, спокойный, умный, с небольшой бородкой. Одет в брюки, жилет, на ногах широкая обувь, в руках палка по типу грибной. Я наблюдаю за ним. Он подходит ко мне, спросил для чего я здесь, куда направляюсь. Мы сидим на траве, разговариваем. Затем он дал мне напутствия: смело идти вперёд, не бояться, настойчиво добиваться своих целей, всё получится. Я поблагодарила мудреца, пожали друг другу руку, обняла на прощание. Мудрец остался около своего дома, я пошла дальше. | Решительность Смелость Уверенность Воодушевление Радость Лёгкость Надежда |
| За домом начиналось большое поле с речкой вдалеке. Люди гуляли вдоль речки. Я шла именно к ним. Достаточно быстро дошла до них, что-то, наверное, предложила. Мы сидели в одном большом кругу, что-то рассказывали, я что-то говорила. Я была на своём месте. И, возможно, и в реальности будет такое место; главное не останавливаться перед своей целью и препятствиями. | Уверенность Облегчение Надежда Предвкушение Спокойствие Удовлетворённость |
Протокол к образу «Сейф»
Представилась пустая комната, где около голой стены стоял большой металлический сейф цвета хаки. Чувствовалась некоторая скованность от давящей пустоты, но в то же время любопытство. В дверце сейфа была замочная скважина. Из неё просвечивалась чернота. Дверца плотно закрыта, ключа нигде нет… любопытство не угасает… что делать? Слева показался кусочек окна, в котором просматривалась голубое небо… Я начала осматриваться вокруг: сейф стоял на небольшой подставке и под ней что-то светилось с золотистым оттенком. Это был ключ — длинный, прохладный, чистый, золотистого цвета. Интереса стало ещё больше, какой-то даже азарт появился — чтобы это значило: на фоне тёмного сейфа в пустом помещении лежит блестящий ключ. Я попробовала сунуть его в замочную скважину… 2 оборота вправо… и дверца открылась. Внутри была полная темнота, ничего не видно. Страшно туда лезть, тело ощущает скованность. Посветив фонариком в эту темноту, заметила какой-то небольшой сундучок коричневого цвета, кожаный. Ощущалась боязнь, некоторое беспокойство о том, что образ пропадёт и я не смогу что-либо увидеть дальше; испытывала разочарование. Однако всё вроде обошлось.
С опаской я достала этот сундучок и осторожно открыла. На его дне лежал свёрток из скомканной бумаги. Начала разворачивать… Внутри лежал ключ среди мелких стеклянных камушков. Появилось любопытное удивление: что за ключ, для чего он там… Осмотрелась вокруг… Ничего…
И тут, внезапно, на стене за сейфом начал высвечиваться контур какой-то двери. Тут же появился «спортивный» интерес, воодушевление, стремление узнать, что это: мираж, глюки или на самом деле, что-то есть. Я начала простукивать стену. В месте высвечивания контура штукатурка начала сыпаться на пол. И под ней оказалась деревянная дверь. Но открылась она не сразу, при каждом застревании ключа, оставалось упорство и стремление. И вот, дверь распахнулась; перед ней были 3 полукруглые ступеньки и… всё та же темнота. Слева — широкий арочный проход с открывающейся панорамой пейзажа. На душе стало спокойнее, появилась нежность, интерес, ожидание чего-то светлого, лучшего.
В сейф мне захотелось затолкать все обиды, издевательства, насмешки, неприятности, начиная со школьного периода и по настоящий день (может поэтому он и представился таким большим); затем плотно закрыть и потерять от него ключ.
Я вышла через эту арку на улицу, на лужайку. Появилось желание поваляться на ней, покататься «брёвнышком» по траве, вытянув вверх руки и вытягивая позвоночник. Постепенно подкатилась к пруду посреди лужайки, куда и запрыгнула. Стоя в нём, обливала себя водой. Почувствовала лёгкость, освобождение, удовлетворение, наслаждение. Тело стало невесомым, расслабилось. После купания я уселась около лужайки, наблюдая за окружающей местностью. Было уютно, хорошо, безопасно, тепло.
Пациентка еще находится в терапии, все материалы предоставлены с ее разрешения. Стилистика и орфография сохранены.
Динамика изменений в терапии
Можно заметить, как меняется манера рисунка. Изменился материал для рисования. Изменилась стилистика написания протоколов.
Более того, у пациентки наблюдаются признаки «личностного роста» — повышение самооценки и чувства уверенности в себе, формирование позитивной временной перспективы, объективное изменение своей социально-психологической позиции (смена работы, изменение круга общения). Следует отметить механизм действия кататимного переживания образов на психику. Это отреагирование эмоций, сопровождающих бессознательный конфликт, в процессе его переживания в символическом плане, а также благополучное разрешение конфликта в воображении. В символическом плане оно проявляется как преодоление препятствий, либо благополучное избавление от того, что воспринималось как угроза. Также стоит отметить возможность получать ресурсную подпитку. Стала происходить замена соматического симптома психическим наполнением, развивается ассоциативный ряд и символизм.
Стоит отметить, что техники КПО в плане ресурсного состояния не просто временно улучшают состояние пациентов, но и дают им тот приток энергии, который позволяет справиться с проблемой и вернуться из затягивающих глубин невроза к полноценной жизни. Происходит высвобождение и приток энергии, необходимой для «выхода из болезни».
ЛИТЕРАТУРА
1. Соловьева С. Л. Патопсихологические синдромы: учебно-методическое пособие / С. Л. Соловьева. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2012. — 68 с.
2. Лёйнер Х. Кататимное переживание образов: Основная ступень; Введение в психотерапию с использованием техники сновидений наяву; Семинар: Пер. с нем. — М.: Эйдос, 1996. — 253 с., схемы.