Цель статьи: показать на примере клиентского случая, как протокол терапии депрессии в модальности интегральной каузальной психотерапии (ИКП) может быть эффективно применен к пожилым пациентам с нарциссическими чертами, высоким уровнем сопротивления и соматическими симптомами.
Автор: Рахманова Альфия Рашидовна
Психолог, профессиональный член Ассоциации танце-двигательной терапии, г. Москва, Россия / Дубай, ОАЭ
Приведенный ниже случай — из практики терапевтической работы в рамках большого исследования, проводимого командой психотерапевтов на базе Академии интегральной психодинамической психотерапии под руководством Ю. Н. Тора в период с сентября 2023 по сентябрь 2024 года.
Описание формата работы
Психотерапия при депрессии проводилась онлайн, в видеорежиме, с частотой 1 раз в неделю. Продолжительность каждой сессии составляла 50 минут. Всего было проведено 20 встреч.
Работа психолога велась по протоколу терапии депрессии в модальности интегральной каузальной психотерапии (ИКП), разработанному Ю. Н. Тором. Этот протокол представляет собой последовательность методов, направленных на снятие запретов на осознавание и выражение агрессии, а также на формирование здоровых способов обращения с агрессивными импульсами. В работе использовались психоаналитические и суггестивные техники, методы кататимно-имагинативной психотерапии (КИП), а также элементы психокоррекции [2, с. 23].
Клиентский случай
По рекомендации родственников за помощью обратилась пожилая женщина Ольга (имя изменено) возрастом 73 года. Психиатром была диагностирована депрессия, которая также сопровождалась соматическими симптомами — гипертонический криз, ночные судороги в ногах.
Ольга жаловалась на неудовлетворенность своей работой, в особенности напряженными, конфликтными отношениями с коллегами. Пациентка говорила о том, что в работе не видит ценности и смысла. Стоит отметить, что работа в учреждении занимала 5 дней в неделю, с ранним подъемом в 5 утра и длинной дорогой в 1,5 часа в одну сторону. На фоне депрессии Ольга переживала не только усталость, но также налицо был экзистенциальный кризис («эта жизнь мне так надоела») и чувство одиночества.
Одной из тем нашей терапевтической работы были отношения с родственниками. В начале работы Ольга описывала сложные, конфликтные отношения со взрослой дочерью, которая жила вместе с ней, а также дистантные отношения с внуками, проживающими в других городах.
Динамика терапии
Поначалу рассказы пациентки носили фрагментарный характер, было непросто выстроить хронологическую линию жизни. Иногда она углублялась в какие-то темы, рассказывая историю своей жизни. В контрпереносе мной переживалась увлеченность этими историями. Я как терапевт начинала заслушиваться, чувствуя интерес и восхищение. Позже истории могли повторяться, пересказываться снова. Периодически пациентка погружалась в философствование, рассуждение о жизни, об отношениях с окружающими людьми, в том числе с точки зрения ее духовного учения. Наблюдая фрагментарность этих историй (дочь, работа, духовная жизнь) одной из целей терапии была помощь в интеграции опыта и фрагментарных аспектов личности.
В мотивах символдрамы пациентка прошла путь от достаточно простых образов (букет васильков в мотиве «Цветок», в деталях увиденная дача знакомой в мотиве «Дом»), до более свободного ассоциативного метода внутри мотивов (мотивы «Облако», «Грозовая туча»).
Особенности проявления агрессии
Важный этап работы в ИКП — нейтрализация негативных аффектов, что способствует улучшению психофизического состояния и освобождает ресурсы для работы с личностными изменениями [1]. Поэтому часть сессий была посвящена работе с агрессией: выражению злости и обид на коллег, на бывшего мужа, жалобам на хамство, безответственность, эгоистичность взрослой дочери. Для пациентки характерен запрет на проявление раздражения в сторону своего ребенка. На терапии появилась возможность делиться обидами на дочь, выражать свою неудовлетворенность, подавленную злость.
Пациентка осознала свою стратегию дистанцирования во время переживания злости: «для того, чтобы успокоиться, ухожу в комнату», «нужно уметь держать в узде свои эмоции», «если я сорвусь, то натворю глупостей, во мне истерика начинается», «лучше подчиниться, уйти из контакта».
Технику трансформации и интеграции опыта на эпизод, связанный с отношениями с коллегами, не удалось пройти до «+10» баллов, на «нуле» пациентка категорично сообщила, что ничего менять больше не будет, выбрав ту же стратегию «уйти в себя и коллег не слышать».
В процессе проведения первых мотивов символдрамы пациентка выражала свою агрессию в сторону терапевта. Раздражение у клиентки вызывал способ ведения мотива, она пыталась контролировать психолога в том, как именно нужно проводить такие «медитации»: «Давайте вы просто проведете релаксацию, а потом замолчите».
Пациентка была заинтересована в нашей работе, но в процессе терапии возникло сопротивление: примерно через 10 сессий Ольга хотела выйти из терапии, объяснив это тем, что она получила нужные для себя инсайты. Пациентке свойственны нарциссические черты, обесценивание процесса терапии и терапевта.
Тем не менее, поскольку был подписан контракт на участие в исследовании, пациентка продолжила свое участие. Было проведено 20 сессий, пройдены почти все техники нейромоделирования и мотивы символдрамы, включенные в протокол работы с депрессией. От проведения техники «Ресурсирование линии жизни» пациентка отказалась несколько раз: «все эти периоды жизни уже забылись и уже не так важны», «что было, то было», «эмоциональная память уже поменялась», «это уже пройдено».
Поворотные события психотерапии
В мотиве «Дикая кошка» пациентка представила Багиру. Этот образ был очень вдохновляющим для клиентки. Она почувствовала себя самодостаточной, смелой, сильной. Эту сессию можно назвать поворотной в процессе терапии, поскольку пациентка начала присваивать свою подавленную агрессию, получать от своей силы больше удовлетворения.
Мотив «Ручей», в котором клиентка легла на дно лодки и поплыла по течению реки, отпустив контроль, позволил ей более свободное выражение потока своих эмоций. Такое символическое доверие потоку чувств привело впервые в процессе терапии к состоянию покоя и удовлетворенности, внутренней тишине.
Прохождение техники «Архетипический дар» ресурсировало клиентку. С помощью этого инструмента Ольга решила поработать над качеством «уверенность в себе, в своей правоте, не отступать в своих убеждениях». Как результат, пациентка почувствовала прилив сил и большую опору на себя.
Отступление от протокола работы ИКП
Помимо техник, включенных в протокол, в процессе терапии также:
- была проведена аналитическая работа с часто повторяющимся сном пациентки, который снится ей с детства;
- одна сессия была посвящена работе с телесным симптомом (судороги в ногах) методом амплификации и работе с создателем симптома (процессуальная терапия А. Минделла);
- во время болезни (ковид) пациентке был предложен мотив «Облако». Пациентка увидела себя на озере в Тибете, где мечтала побывать, но никогда не была в реальности. Этот мотив был пройден ею в ассоциативном методе. В результате снова появилось состояние тишины, спокойствия, удовольствия от одиночества;
- для закрепления работы с темой подавленной агрессии был предложен мотив «Грозовая туча».
Результаты
В процессе терапевтической работы произошли изменения в жизни пациентки.
Эмоциональное состояние стало ровным. Все чаще пациентка описывает свое настроение словами «покой и удовлетворенность». Произошло принятие своего одиночества, радость за новый этап в жизни дочери, которая спустя 20 лет жизни с матерью переехала жить к мужчине. Также, Ольга говорит о грусти оттого, что нет частого и глубокого контакта с внуками, но благодаря терапии появилась возможность эту печаль выдерживать, переживать.
Ольга уволилась с работы. После увольнения пациентка стала получать удовольствие от возможности планировать свое время самостоятельно, отдыхать, высыпаться. Благодаря новому эмоциональному состоянию, а также достаточному и глубокому сну, гораздо более редкими стали судороги по ночам.
Таким образом, Ольга начала жизнь в собственном ритме, без ориентации на дочь и работу. Одиночество стало для нее желаемым, но также сопровождалось грустью.
После проведенных 20 сессий Ольга прошла контрольный диагностический осмотр у психиатра, и диагноз «депрессия» был снят.
Прогноз
Несмотря на то, что пациентка сохранила верность своему убеждению, что выражение злости противоречит ее ценностям, она смогла разместить большую часть своих агрессивных импульсов во время нашей работы. Увольнение с работы и переезд ее дочери создали более комфортную социальную обстановку для Ольги. Уменьшение стресса и уровня конфликтности благоприятным образом поддержит достигнутые результаты.
Пациентке предстоит выстроить новый ритм жизни вне работы. Хобби, встречи с друзьями, баланс отдыха и активности.
Видится важным, чтобы она начала чаще встречаться с подругами и единомышленниками на ее духовном пути (в ее религиозной конфессии). Поскольку в конце терапии она больше концентрировалась на препятствиях в этой коммуникации, чем на возможностях регулярно видеться с близкими по духу людьми. Это будет ресурсом и поддержкой для клиентки.
Заключение
Представленный клинический случай показывает, что протокол работы с депрессией в модальности ИКП может быть эффективным в случае с пожилыми пациентами, а также с пациентами с нарциссическими чертами личности, проявляющими сопротивление в психотерапевтической работе и агрессию по отношению к терапевту. Заключение с пациенткой контракта на проведение 20 сессий в рамках исследования помогло пройти сквозь сопротивление и помочь ей удержаться в терапии и пройти протокол до конца. Это обеспечило нам возможность провести большую часть основных техник и мотивов символдрамы, входящих в алгоритм работы и достичь описанных результатов, а также снятия диагноза «депрессия».
ЛИТЕРАТУРА
1. Тор Ю. Н. Интегральная каузальная психотерапия (ИКП) // Грани психотерапии. — 2023. — № 2 (4). — С. 5–19.
2. Тор Ю. Н. Работа с агрессией в лечении депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств // Грани психотерапии. — 2023. — № 2 (4). — С. 22–24.
_ _ _ _
В заключение стоит отметить, что представленный случай демонстрирует терапевтический потенциал интегральной каузальной психотерапии (ИКП) при работе с пациентами, испытывающими депрессивные состояния, а также сложностями в выражении агрессии и построении границ. Протокол, примененный в данном случае, может быть успешно использован в практике специалистов, работающих с аналогичными запросами.
Для психологов и психотерапевтов, заинтересованных в освоении данной модальности, доступно обучение по программе ИКП на базе Академии интегральной психодинамической психотерапии. Подробнее о курсе читайте по ссылке.