Цель статьи: описать клинический случай работы с подростком, имеющим диссоциативное расстройство личности, продемонстрировать особенности диагностики, динамику терапии и применение психотерапевтических методов для интеграции личности.
Содержание
Авторы: Санг-Хун Ли, Нари Кан, Дук-Су Мун
Отделение психиатрии Больницы и Медицинского колледжа Национального университета Чеджудо, Корея
Источник с полной версией статьи (оригинал): Lee S., Kang NR., Moon D. Dissociative Identity Disorder in an Adolescent With Nine Alternate Personality Traits: A Case Study. J Korean Acad Child Adolesc Psychiatry 2022;33:73-81. https://doi.org/10.5765/jkacap.220005
Полный перевод статьи читайте в 1-м выпуске журнала «Грани психотерапии».
Диссоциативное расстройство личности (ДРЛ) трудно отличить от шизофрении из-за схожих симптомов, таких как слуховые галлюцинации и бредовые идеи. Шестнадцатилетний пациент-подросток, которому ранее был поставлен диагноз шизофрения, был госпитализирован в наше стационарное психиатрическое отделение для оценки слуховых галлюцинаций и суицидальных попыток. В ходе обследования выявлены раздвоение личности, диссоциация и амнезия, что привело к постановке диагноза ДРЛ. Лечение включало:
- фармакотерапию,
- терапию эго-состояний,
- ориентированная на травму психотерапию,
- семейную терапию.
После лечения пациент смог распознать в себе девять альтернативных личностей, что что создало основу для их интеграции, уменьшению семейных конфликтов и отказов от посещения школы.
История болезни
Диссоциативное расстройство личности у подростка началось в детстве. Родители пациента были вовлечены в серьезные конфликты, приводившие к домашнему насилию.
5 лет. Когда ему было около 5 лет, он стал свидетелем того, как его отец бросил в мать электрический вентилятор, ударив ее по голове. Он помнит, как с матерью ехал в больницу, боясь за ее жизнь.
8 лет. В возрасте 8 лет, после развода родителей, пациент несколько месяцев держал глаза закрытыми, кроме случаев, когда ходил или ел. В школе его травили с 1-го класса, и он проводил большую часть времени в одиночестве.
11 лет. Когда ему было 11 лет, пациент стал свидетелем того, как его мать, будучи в состоянии алкогольного опьянения, нанесла себе ножевое ранение в живот.
13 лет. К 13 годам он проводил все свободное время дома за телефоном, что часто приводило к конфликтам с матерью. Эти ссоры перерастали в насилие: мать разбивала его телефон или душила его, а пациент бил ее до появления синяков.
15 лет. У пациента начались слуховые галлюцинации: три голоса, один из которых приказывал убивать, другой — убить себя, а третий пытался остановить их. Под их влиянием пациент убил свою черепаху и закалывал голубей. Он также нанес себе раны на бедрах и попытался покончить с собой, прыгнув с крыши школы. После этого он был госпитализирован и начал фармакотерапию нейролептиками и антидепрессантами, так как проявлял симптомы шизофрении и депрессии.
Несмотря на лечение, галлюцинации продолжались. Через шесть месяцев после госпитализации пациент пытался уколоть друга под влиянием голосов, что привело к его двухнедельной госпитализации в закрытое отделение. Хотя на время галлюцинации уменьшились, они возобновились спустя три месяца. Голоса чаще появлялись в людных местах и приказывали ему убивать или умирать. Увеличение дозы лекарств не помогло, и пациент стал избегать школы, испытывая трудности даже с приемом пищи. За две недели до визита в нашу клинику мать, будучи пьяной, дала ему нож и предложила убить ее. Во время ссоры пациент случайно ранил ее ножом в лоб.
Клинические данные и диагностическая оценка
На момент госпитализации пациент, подросток ростом 174 см и весом 88 кг, выглядел неухоженным, с жирными волосами и безэмоциональным выражением лица. Он говорил сухим, монотонным голосом, утверждая, что внутри него находятся три существа, которые иногда приказывают ему заколоть мать. Пациент утверждал, что это не он ударил мать ножом, а «ворон-монстр» внутри него, и описывал себя как ребенка, неспособного испытывать эмоции.
Для оценки состояния были проведены:
- психиатрическая беседа по критериям DSM-5,
- обследование психического статуса,
- лабораторные тесты,
- визуализация мозга,
- электроэнцефалография,
- полное психологическое тестирование.
Лабораторные анализы выявили гиперпролактинемию (пролактин 67,08 мкг/л), но остальные результаты, включая исследования мозга, ЭЭГ и психологические тесты, не дали значимых отклонений. Коэффициент интеллекта пациента составил 92, а результаты Миннесотского многоаспектного личностного опросника (MMPI) не показали важных аспектов.
Терапевтическое воздействие
Лечение диссоциативного расстройства личности (ДРЛ) включает различные методы, такие как фармакотерапия, когнитивно-поведенческая терапия и десенсибилизация с переработкой движений глаз (EMDR). Одним из подходов является терапия эго-состояний, которая предполагает работу с различными эго-состояниями пациента, часто с использованием гипноза. В сочетании с методами переработки травм, такими как EMDR, этот подход эффективен для пациентов с травмами и диссоциацией. Цель терапии эго-состояний — гармонизировать внутренний мир пациента, принимая и объединяя различные эго-состояния и улучшая сотрудничество между ними.
Во время двух госпитализаций пациенту были проведены: психологическое просвещение, ориентированная на травму психотерапия с элементами стабилизации и семейная терапия. Так как пациент не осознавал свои альтер-личности и испытывал потерю контроля, врач использовал терапию эго-состояний для выявления и работы с ними. Фармакотерапия включала препараты, чтобы контролировать симптомы депрессии, тревоги, импульсивности и агрессии.
Результаты
В ходе терапии эго-состояний пациенту было предложено исследовать своё сознание с помощью гипноза, что он и делал с закрытыми глазами. Врач и пациент назвали это пространство «Комнатой Разума». Пациент описывал эту комнату как место с диваном, столом, тремя собаками, 15 деревьями и большим глазом на потолке, который наблюдал за происходящим. Комната имела четыре двери, ведущие в Компьютерный зал, Джунгли, Пустыню и Подвал.
Три из идентичностей пациента можно было встретить в этой комнате. По мере продвижения терапии были исследованы другие пространства, связанные с основной комнатой, что привело к выявлению девяти альтер-личностей (таблица 1). Врач мог распознавать смену идентичности по изменению выражения лица, манере речи, позе и содержанию речи пациента. Некоторые эго-состояния знали друг о друге, тогда как другие не осознавали существования других личностей, пока врач не представил их друг другу.
| Имя aльтер-личности | Эмоция (эмоции), выраженная aльтер-личностью | Характеристики, выявленные с помощью терапии эго-состояний и рисунков пациента |
| Агат | Пустота | Это основное состояние пациента; оно стало лидером в процессе лечения и было способно контролировать другие альтер-личности. Наличие или отсутствие рогов может быть показателем того, чувствует ли пациент пустоту или пребывает в состоянии, когда он лучше чувствует эмоции. |
| Рите | Печаль | Хорошо чувствует печаль; когда взволнован, допускает оговорки, включающие ругательства. Участвуя в насильственном и жестоком поведении, он иногда поощряет такое поведение. |
| Ксандра | Гнев | Циничный персонаж, который временами может быть довольно свирепым. В прошлом он всегда был в форме монстра, напоминающего ворона; после госпитализации он стал менее свирепым и приобрел человеческую форму. |
| Обсидиан | Вина (грех) | Эта альтер-личность не чувствует вины, но заставляет другие альтер-личности чувствовать себя виноватыми. Чувство вины было слишком невыносимым. Чтобы выработать безразличие к чувству вины, он неоднократно совершал действия, которые вызывали чувство вины. |
| Турмалин | Знание, отвращение | Руководитель, который отвечает за пространство в Комнате Разума; обладает почти всей информацией о том, что происходило в разуме. |
| Розовый Кварц | Счастье, отчаяние | Был изолирован и истощен в пустыне Комнаты Разума. С начала лечения у него хорошие отношения с другими. Он всегда сидит с прямой спиной. |
| Алекс | Любовь, страх | Эта альтер-личность считала, что пациент был настолько одинок, что она подталкивала его к любовным отношениям через неуместные сексуальные шутки. |
| Эмеральд | Чистота, безумие | Это эго-состояние возникло, когда пациенту было 4 года, и оставалось в основном в Подвале Комнаты Разума; хотя поначалу оно могло свободно выходить, оно было полностью заперто, когда пациенту было 10 лет и больше не могло покидать Подвал. Имеет детскую внешность; выражение лица стало ярче с начала лечения, так как дверь в Подвал открылась. |
| Та самая Эмеральд (Эмма) | Безумие | Самая импульсивная и агрессивная альтер-личность, которая была скрыта внутри альтер-личности чистоты (Эмеральд). По очереди меняется с Эмеральд, меняя идентичность в Комнате Разума. Агат ее держит под контролем, так как эта альтер-личность проявляет безумие и гнев по отношению к людям. |
Терапевтический процесс (внутренний мир)
Во время пребывания в клинике, когда пациент осознал существование альтер-личностей внутри себя, он временно потерял контроль над слуховыми галлюцинациями, а также над чувством времени при амнезии и смене идентичности. В ходе терапии эго-состояний пациент глубже погрузился в свой внутренний мир и начал исследовать и понимать свои эго-состояния. Под контролем врача в безопасном терапевтическом пространстве пациент исследовал свою «Комнату Разума». В моменты тревоги использовались техники стабилизации, такие как заземление и контейнирование, чтобы помочь пациенту справляться с тревогой.
Благодаря этому процессу пациент стал лучше осознавать свои состояния и контролировать их. Он любил рисовать и изобразил «Комнату Разума» и каждую из своих альтер-личностей, упорядочивая их в своем сознании через рисунки. До начала терапии альтер-личности вызывали у него замешательство, часто сталкиваясь друг с другом. Однако в процессе лечения они начали осознавать и признавать существование друг друга.
Когда пациент сталкивался с трудными решениями, он проводил своего рода «встречи» между альтер-личностями, что отличалось от его прошлого, когда они импульсивно и неконтролируемо проявляли свои эмоции. В результате альтер-личности, ранее изолированные и одинокие, начали находить общие точки соприкосновения и наладили общение между собой.
В начале терапии альтер-личности пациента пытались контролировать друг друга, споря о том, что правильно и что неправильно в их взаимодействиях. Их внешний вид был изображен пациентом в угрожающей атмосфере — темные цвета, суровые глаза, резкие линии. По мере прогресса терапии альтер-личности начали понимать свои роли и причины существования, и пациент стал изображать их как более свободных и спокойных существ, контролируемых им самим.
Для пациента, чьи эмоции были разделены на альтер-личности, контроль над своими эмоциями был равнозначен контролю над альтер-личностями. Постепенно этот контроль усиливался, и в итоге альтер-личности могли проявляться только с его разрешения. Со временем их частота появления уменьшалась, как и замешательство у пациента.
На начальных этапах госпитализации пациент утверждал, что не может испытывать эмоции, так как они были представлены его альтер-личностями. Ему было сложно распознавать собственные эмоции, и еще сложнее — сопереживать другим людям. В процессе лечения, через стабильные взаимоотношения с медицинским персоналом и обучение, пациент научился принимать и выражать свои эмоции словами, такими как «гнев», «тоска» или «тревога», вместо того чтобы активировать альтер-личности. Это стало возможным благодаря уменьшению его страха перед эмоциями и новому опыту безопасности в терапевтической среде, который он не испытывал в предыдущих отношениях.
Терапевтический процесс (внешний мир)
После первой выписки из стационара пациент продемонстрировал снижение импульсивного и агрессивного поведения, а также уменьшение частоты появления альтер-личностей. Однако ему было трудно адаптироваться к реальной жизни, что представляло для него серьезный вызов. Эмоции, ранее делегированные альтер-личностям, и необходимость синхронизировать поведение с этими эмоциями вызывали трудности. Семья испытывала сложности в сопереживании пациенту, что усугубляло конфликты, и потребовалась вторая госпитализация для помощи в эмоциональной адаптации.
Второе лечение было сосредоточено на внешних аспектах, таких как семейные конфликты и отказ от учебы. Семейная терапия помогла членам семьи лучше понимать друг друга, что привело к заметному снижению конфликтов, особенно с матерью пациента. Пациент получил возможность осознать последствия своего незрелого поведения, что способствовало уменьшению проблемных действий. Он вернулся в школу и смог восстановить свою повседневную жизнь.
Несмотря на улучшения, реальность для пациента по-прежнему сложна: он продолжает сталкиваться с приступами гнева, тоски и ощущением пустоты. Благодаря двум госпитализациям и амбулаторному лечению симптомы резкого нарушения идентичности исчезли, однако внутренний конфликт и депрессия сохраняются. Теперь пациент предпочитает самостоятельно проживать свои эмоции, а не передавать их альтер-личностям, что является сложной, но необходимой частью его выздоровления.
Пациент все еще остается незрелым по сравнению со взрослыми, и его эго-функции слабые. В дальнейшем ему потребуется длительная терапия для продолжения личностного роста и укрепления функций эго.
Травма и диссоциативное расстройство личности
Исследования показывают, что большинство пациентов с диссоциативным расстройством личности (ДРЛ) пережили в детстве серьезное и хроническое жестокое обращение. У значительной части таких пациентов в анамнезе присутствует детская травма, и существует статистически значимая связь между физическим насилием и симптомами диссоциации. Ненадежные привязанности в детстве также усиливают взаимосвязь между травмой и диссоциативными симптомами во взрослом возрасте, что приводит к уязвимости в регуляции эмоций и увеличивает вероятность диссоциативных реакций, включая появление альтер-личностей.
В данном случае, из-за множества травмирующих переживаний, диссоциация использовалась пациентом как защитный механизм для избегания болезненных эмоций. Неспособный проживать эти эмоции, пациент создавал в своем психическом мире альтер-личности, каждая из которых брала на себя роль носителя определенной эмоции. Во время терапии эго-состояний эти альтер-личности описали свое существование как «дружинники, которым пришлось мобилизоваться для самозащиты в условиях анархии», подчеркивая их защитную функцию в психике пациента.
Дифференциальная диагностика диссоциативного расстройства личности
Авторы подчеркивают важность диагностики диссоциативного расстройства личности (ДРЛ) и его дифференциации от других заболеваний. Симптомы ДРЛ могут быть скрытыми и отличаться от стереотипных представлений, часто изображаемых в СМИ. Исследования показывают, что пациенты с ДРЛ могут находиться под наблюдением у психиатра от 5 до 12 лет до постановки правильного диагноза, получая за это время 3-4 неверных диагноза.
Для подростков с психотическими симптомами, такими как слуховые галлюцинации, особенно при наличии травматического прошлого, дифференциальная диагностика ДРЛ необходима перед постановкой диагноза шизофрении. Более 80% пациентов с ДРЛ сообщают о слуховых галлюцинациях, и у них они встречаются чаще, чем у пациентов с шизофренией. Однако ДРЛ отличается отсутствием нарушений формального мышления и негативных симптомов, характерных для шизофрении.
Для точного диагноза важно учитывать травматические переживания в анамнезе, симптомы амнезии и смены эго-состояний. Диагностические методики, такие как A-DES, помогают выявить диссоциативные симптомы у подростков. Пациентам с ДРЛ нередко ошибочно ставят диагноз биполярного расстройства, но изменения состояния при ДРЛ происходят быстрее и субъективнее, чем при биполярном расстройстве. ДРЛ также может быть перепутано с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), но при ДРЛ наблюдается наличие нескольких идентичностей, что отличает его от ПТСР.
У рассматриваемого пациента наблюдались серьезные поведенческие проблемы, связанные с потерей контроля и сменой личностей. Психиатрическая беседа по критериям DSM-5 и методика A-DES выявили высокие показатели диссоциации и амнезии. После исключения других заболеваний, веществ и расстройств был поставлен диагноз ДРЛ.
Выводы
Неправильная диагностика ДРЛ может затруднить получение пациентами необходимого лечения. В случае травматических переживаний в детстве и подростковом возрасте, как у описанного пациента, врачи должны проводить тщательную диагностику на наличие диссоциативного расстройства, особенно если у подростка проявляются неспецифические психотические симптомы, такие как галлюцинации.
Если вам важно глубже разобраться в диагностике и психотерапии расстройств личности, приглашаем на курс «Расстройства личности: практический курс по диагностике и психотерапии». Вы получите структурированные знания и практические инструменты для эффективной работы с такими клиентами.