Соматизация травмы: как понять телесный язык травмы

Автор: Милан Дамьянац
психотерапевт, обучающий терапевт, супервизор, руководитель Центра психологии личностных конструктов, г. Белград, Сербия

Я хочу рассмотреть несколько конструктивистских теорий травмы, а затем показать, как это работает в практике. Для примера я выбрал случай одного из моих давних клиентов, с которым мы работали достаточно долго. Случай очень сложный, поэтому расскажу лишь о той его части, которая важна для нашей темы.

Что мы называем травмой

Когда мы говорим о травме, прежде всего нужно определить, что именно мы имеем в виду. Сегодня о ней говорят очень много, но гораздо реже обсуждают, что на самом деле является травмой.

Существует парадокс: люди, пережившие травматический опыт, нередко не считают себя травмированными, а те, у кого такого опыта нет, могут определять как травму почти любое болезненное переживание. Популярность этой темы связана и с распространённым представлением о себе как о жертве: мы все как будто чувствуем себя травмированными. Это создаёт проблемы и для тех, кто действительно пережил травму. Если травма есть у всех, человеку бывает ещё легче отрицать собственную.

Я часто спрашиваю людей: а что тогда не является травмой? На этот вопрос бывает трудно ответить. Иногда мне говорят: счастье, постоянное ощущение счастья. Но разве возможно прожить жизнь без проблем? В ней есть и грусть, и беспомощность, и радость. Отношения с другими людьми тоже могут ранить, но из этого не следует, что нам нужно отказаться от отношений.

Травма — это событие, которое выходит за пределы возможностей нашей психической системы. Оно оказывается слишком большим: нам негде его разместить, мы не знаем, как с ним обойтись. Оно приносит столько новых переживаний и смыслов, что для сохранения психической системы мы вынуждены создавать целый набор симптомов и защит.

Особенно тяжёлыми бывают травмы, пережитые рано. Мы говорим о комплексной травме, потому что в таких случаях нередко происходит предательство со стороны самых близких людей. Это могут быть родители, брат или сестра; речь может идти, например, о сексуальном насилии. Но предательство может заключаться и в том, что родители не заметили происходящего, не отреагировали, не защитили ребёнка. Такая травма затрагивает сам способ, которым человек связывается с другими людьми.

Шесть взглядов на травму в конструктивизме

Конструктивизм — один из психодинамически ориентированных подходов к пониманию и работе с травмой. В нём существует шесть основных теоретических представлений. Все они в той или иной степени изучались; особенно много эмпирических исследований посвящено второй, третьей, четвёртой и пятой концепциям. Однако лично мне в работе наиболее полезна первая — концепция Лейтнера.

В работе с травмой представлено шесть конструктивистких подходов:

• Лейтнер: травма как приостановленное, «подвешенное» событие.
• Сьюэлл и коллеги: травма как прерванный жизненный нарратив, результат недостаточно проработанного опыта.
• Уинтер и Сермпезис: травма как ядро нарратива, результат чрезмерно проработанного опыта.
• Неймейер и коллеги: травма как расстройство нарратива.
• Капелла и коллеги: травма как утрата связности нарратива при конструировании образа Я.
• Киари: травма как скрытая идентичность одинокого человека.

Лейтнер: травма как «подвешенное» событие

Лейтнер описывал травму как событие, о котором невозможно говорить. Часть психической системы словно застревает в нём и остаётся подвешенной. А идентичность, которая формируется после травмы, во многом становится защитным механизмом.

Отсюда следуют важные принципы терапевтической работы. Во-первых, нужно уметь выдерживать молчание и быть очень терпеливым. Во-вторых, нужно помочь человеку снова обрести опыт доверия — в некотором смысле заново научиться доверять другому.

Это работа и с переносом, и через перенос. Мы исследуем, каким образом клиент выстраивает отношения и воспроизводит в них травматический опыт. Например: «Меня ранил отец — значит, любой человек может ранить меня так же».

Но одного анализа недостаточно. В терапии нужен новый, репаративный опыт отношений: человек может приблизиться к нам и показать свой гнев, не разрушая контакт. Гнев здесь чрезвычайно важен. Через такой опыт клиент постепенно узнаёт, что другому снова можно доверять. Тогда подвешенное событие получает возможность выйти на поверхность, человек может оплакать свою травму и продолжить жить.

Для этого, как говорил Лейтнер, требуется большая смелость — и от клиента, и от терапевта.

Прерванный нарратив и потребность в безопасности

Сьюэлл считал, что травматическое событие прерывает жизненный нарратив. Было моё «я» до этого события, а после него практически всё начинает рассматриваться через призму травмы. Самым важным критерием становится безопасность. Уже не так существенно, счастлив ли я, свободен ли я, хорошо ли выгляжу. Главное — чтобы никто не смог причинить мне боль.

Уинтер и Сермпезис тоже подчёркивали значение безопасности, но обращали внимание на другое: травмированный человек может создавать целые области жизни, в которых ему удаётся чувствовать себя защищённым. Он может, например, с головой уйти в работу, стать очень успешным в одной сфере и испытывать большие трудности в другой.

Часто эти трудности проявляются именно в близких отношениях. На работе я могу всё контролировать, а в партнёрских отношениях мне приходится кому-то доверять. Если доверие для меня опасно, я начинаю защищаться, в том числе с помощью нарциссических защит.

Фрагменты Я, нарушенная связность и одиночество

Неймейер говорил о расстройстве нарратива: есть «я» до травмы, «я» после травмы и множество маленьких «я», которые остаются как будто разъединёнными. Работа связана с тем, чтобы вновь собрать, исцелить эту самость.

Капелла описывал утрату связности нарратива. Человек уже не может последовательно выстроить образ себя и других. Других он видит прежде всего как тех, кто угрожает ему или, по крайней мере, оставляет его в покое.

Киари добавляет ещё один важный аспект — одиночество. Идентичность, которую человек создаёт, чтобы защититься от контакта с травмой, может порождать постоянное чувство отверженности и нелюбимости.

В отношениях возникает непростая дилемма. С одной стороны, человек хочет близости, с другой — хочет быть уверен, что эта близость не причинит ему боль. Он может выбирать одиночество, подавлять гнев или относиться к другим как к людям, от которых нужно заранее защититься. В итоге близость и безопасность начинают восприниматься как несовместимые вещи.

Как мы работаем с травмой в конструктивистской терапии

Обычно я условно делю такую терапию на две части. В первой мы говорим об угрозе и о разных аспектах самости, которые человек в себе обнаруживает. Важно разделить эти части, дать им названия и возможность быть выраженными.

Для этого подходят проективные техники и метафоры — в том числе метод «Сообщество самостей» Дж. М. М. Мэйра, работа с образами, как в символдраме. Можно говорить о «сердитом тебе», «беспомощном тебе», «маленьком тебе», «большом тебе». Мне нравится работать с метафорами эмоций и животных. Когда мы различаем эти части, клиенту становится легче обходиться с виной, стыдом и сопротивлением.

Во второй части мы пытаемся помочь человеку снова приблизиться к другому и научиться быть в близости. При этом терапевтические вмешательства должны учитывать внутренний конфликт: клиент нуждается в отношениях, но одновременно стремится защитить себя от других, которых воспринимает как потенциально опасных. Поэтому интервенции должны затрагивать и ужас, и боль, и надежды, и мечты человека, который одновременно стремится к отношениям и пытается защититься от них.

Почему близость с терапевтом может переживаться как угроза

Когда я приглашаю травмированного клиента к отношениям, он начинает от меня защищаться. Терапевт для него тоже может оказаться угрожающим человеком. Поэтому такая работа требует понимания интенсивного переноса и сопротивления, а также психодинамической подготовки.

Меня спрашивали, не вызываем ли мы в терапии небольшое повторение травмы, чтобы приблизиться к прежнему опыту. Я бы сказал так: сами отношения с терапевтом уже могут переживаться человеком как нечто травматическое. Если близость в его опыте связана с опасностью, то, когда терапевт приближается, этот опыт начинает повторяться. Клиент вновь чувствует угрозу и страх, подобные тем, что переживал когда-то.

И именно в отношениях появляется возможность поставить под вопрос прежнее убеждение, что близость всегда опасна. Но здесь очень важно не застрять только на близости с терапевтом.

Проективная идентификация: что чувствует терапевт

При интенсивном переносе клиент может словно втягивать терапевта в своё переживание беспомощности. Речь идёт о проективной идентификации. Как распознать её вовремя?

Один из возможных признаков — очень телесное ощущение срочности: терапевту кажется, что он должен немедленно что-то сделать, немедленно спасти клиента. Вместе с этим может возникать собственная беспомощность, сильные эмоции, головная боль или ощущение давления. Как будто ваш внутренний «контейнер» переполнен и в нём больше нет места. Иногда это похоже на то, что вас сжимают, что ваши телесные границы нарушены, что вы находитесь не в кабинете, а где-то внутри опыта клиента.

Таким способом, часто совершенно неосознанно, клиент даёт терапевту почувствовать, каково ему сейчас или каково было когда-то давно.

Мой собственный терапевт во время моего обучения иногда говорил примерно так: «Я сейчас ощущаю сильное телесное давление и понимаю, что мне хочется немедленно тебе помочь. Я знаю, что это моё чувство, но думаю, не является ли какая-то его часть и твоей». Затем он мог поделиться образом, который возник у него: например, образом маленького, испуганного ребёнка. Это позволяло вернуть переживание в разговор, не делая вмешательство слишком навязчивым для клиента.

Важно замечать такие состояния и, когда для этого подходит момент, осторожно возвращать их в коммуникацию.

Оптимальная дистанция и своевременная сепарация

Лейтнер предупреждал о двух противоположных ошибках. Первая — терапевт держится слишком далеко. Он остаётся для клиента чужим человеком, и клиент не может получить опыт близости. Вторая — терапевт создаёт слишком тесный союз, слишком сильно вовлекается в контрперенос, и клиент уже не может отделиться от него. В такой ситуации клиент может оказаться втянутым в мир самого терапевта.

Нам нужна оптимальная терапевтическая дистанция: постоянно понимать, насколько близко можно подойти и когда необходимо отступить. И нужно вовремя работать с сепарацией.

Если клиент научился доверять только мне, но не пробует строить отношения за пределами терапии, изменения остаются ограниченными. Он может удерживать связь с терапевтом разными способами: например, через возвращение симптомов или эротический перенос, который мешает сепарации.

Бывает и другая ситуация: клиент внезапно перестаёт приходить, хотя на последней сессии говорил, что свяжется с терапевтом. Подобное встречается у травмированных клиентов, ещё чаще — у клиентов с пограничной проблематикой. Это важно различать. Резкая сепарация может означать, что негативный перенос сохранялся слишком долго и мы не сумели вовремя его распознать.

Умение замечать такие процессы приходит с практикой. Мы не боги и не всегда всё понимаем. Я тоже допускаю ошибки — сегодня меньше, чем десять лет назад, но всё равно допускаю.

Клинический случай: хроническая боль в груди

Расскажу о клиенте, мужчине сорока с небольшим лет. Он обратился с хронической болью и ощущением сдавливания в груди, которые сопровождали его с раннего детства. Он многократно обращался к врачам, проходил обследования, но соматической причины боли не находили. А боль оставалась.

В детстве у него также были обсессии и компульсии. Мы работали долго и постепенно, в том числе с помощью сновидений и свободных ассоциаций, приблизились к событию, которое он не мог вспомнить.

Когда клиенту было четыре года, его отец покончил с собой. Само событие не сохранялось у него как связное воспоминание. Но в ходе терапии он вспомнил, что маленьким мальчиком видел, как отец заряжал пистолет. Матери он об этом не сказал — не понимал, что именно видит и что это значит. При этом он был очень привязан к отцу.

Этот опыт оказался как будто подвешен. А ощущение тяжести и боли в груди стало способом оставаться связанным с болью отца и с собственной виной.

Для клиента отказаться от этой вины означало бы стать плохим человеком. Пока он чувствовал боль, он страдал — а значит, в собственном восприятии оставался человеком, который не предал отца. Так телесный симптом поддерживал очень важный для него смысл.

Как возвращается то, что не удавалось вспомнить

Меня спрашивали, каким образом человек может вспомнить такой эпизод. При травме психическая система как будто сужается до одного измерения — выживания. Особенно отчётливо это видно, когда травма происходит в детстве. То, что слишком велико для переработки, уходит из сознательной части опыта, но остаётся на телесном уровне. Человек может не помнить событие, зато чувствовать его через симптом.

В таких случаях я задаю себе вопрос: чем пришлось бы заниматься этому клиенту, если бы он не был так занят своим симптомом? С чем ему пришлось бы встретиться, если бы не было постоянной боли в груди?

В работе помогают сны, свободные ассоциации, проективные техники, знакомые по символдраме и нарративной терапии. Мы также использовали проективные техники нарративной терапии — «карту тела», «голос симптома» и «письмо от имени боли», помогающие перевести телесное ощущение в повествование. Я использовал и работу с направленными фантазиями. Через образы и метафоры человек постепенно получает доступ к тому, что прежде не мог позволить себе увидеть или осмыслить. Иногда воспоминание сначала появляется во сне.

На этом этапе я советую больше заниматься телесным переживанием, а когнитивную работу, насколько возможно, временно отодвинуть на второй план.

«Если я кого-то люблю, я не смогу его спасти»

Почему я выбрал именно этот случай? Он интересен не только хронической болью. Обсессивно-компульсивные проявления позволяли клиенту сохранять иллюзию контроля над жизнью, которая его пугала.

Постепенно многие его ощущения мы смогли перевести в словесные гипотезы:

• «Если я кого-то люблю, этот человек меня оставит».
• «Если я кого-то люблю, я не смогу его спасти».
• «В отношениях я должен всегда быть настороже и вовремя правильно реагировать, даже если не знаю как».

Эти убеждения постоянно проявлялись в его партнёрской жизни. Он выбирал женщин, которых нужно было спасать, вступал с ними в отношения, а потом уходил. В этих отношениях почти не было его самого: он спасал другого и вновь сталкивался с невозможностью спасти — так же, как не смог спасти своего отца. Тогда боль в груди усиливалась, и он разрывал отношения. Таким образом он снова и снова разыгрывал свою травму.

Как травма проявлялась в отношениях со мной

В ходе терапии я тоже становился для него разными фигурами. Иногда — отцом, которого нужно спасти и к которому одновременно есть вытесненная ненависть, никогда прежде не признававшаяся. Иногда — матерью. Мать он описывал как хорошую, но недостаточно восприимчивую женщину: если бы она была внимательнее, то поняла бы, что происходит.

Мне приходилось проходить с ним через разные фазы этих отношений. Он мог любить меня, ненавидеть, пытаться спасти, наказывать, пропускать сессии. Это была долгая, непростая работа.

Но именно во время терапии у него впервые появились устойчивые партнёрские отношения, которые продолжались. Для него это был большой шаг. И я не скажу, что он дался легко.

Перенос, интерпретация и сопротивление

В работе с такими интенсивными переносами мне полезны рекомендации нашего коллеги Стивена Солдза. Он описывает разные способы работы — от исследования переноса до присоединения, интерпретации и ролевой игры.

При исследовании переноса я могу спросить клиента: «Как именно, по-твоему, я себя веду? Почему тебе кажется, что я на тебя нападаю?» При присоединении я на время принимаю его способ конструировать происходящее, чтобы иметь возможность подойти к нему ближе.

И только потом возникает место для интерпретации. Солдз обращал внимание, что её роль в психотерапии часто переоценивают. До интерпретации должна быть проделана большая работа, иначе она не имеет смысла: если человек вас не слышит, ваша интерпретация ничего не изменит.

Я люблю и ролевые игры, особенно смену ролей. Но их стоит использовать, когда отношения с клиентом уже достаточно выстроены. Тогда я могу на время оказаться на месте клиента, а он — на моём; или мы можем войти в роли его родителей. Это помогает исследовать переживания, которые трудно выразить иначе.

Сопротивление — это проверка для терапевта

В работе с травмированным клиентом сопротивление — всегда своего рода тест для терапевта. Оно связано с тем, насколько клиент способен увидеть и выдержать то, что мы вместе исследуем. Если я вижу какую-то конструкцию, а клиент её не видит, это ещё не значит, что я должен привести его к своему пониманию. Возможно, у меня есть представление о том, как должна идти терапия, но оно не соответствует тому, что сейчас способен пережить клиент.

Обычно говорят: клиент сопротивляется, задача терапевта — помочь ему выйти из сопротивления. Солдз предлагает посмотреть на это иначе. Может быть, сопротивление нужно не обходить, а использовать? Когда вы его замечаете, оставайтесь с ним, исследуйте его столько, сколько потребуется, пока не станет яснее, как двигаться дальше. Иначе мы просто выталкиваем клиента из терапевтического процесса.

Поэтому я предлагаю терапевтам задавать себе два набора вопросов.

Если сопротивления слишком много: что важного я упустил в понимании этого клиента? Верно ли я понял его проблематику? Чья это терапия? Почему мне важно, чтобы процесс шёл быстрее, чем нужно клиенту?

Если сопротивления слишком мало: действительно ли мы работаем над изменениями или просто хорошо проводим время вместе? Есть ли здесь место трудным переживаниям, вине, сепарации? Какую роль я играю в этой терапии — терапевта, друга, брата, кого-то ещё?

Именно поэтому мне важно снова и снова спрашивать себя: чья это терапия и кем я становлюсь для своего клиента?

ЛИТЕРАТУРА

1. Kelly G.A. The psychology of personal constructs. New York: Norton; 1955.
2. Neimeyer R.A. Constructivist psychotherapy: Distinctive features. London: Routledge; 2009.
3. Leitner L.M., Pfenninger D.T. Constructivist psychotherapy: A narrative hermeneutic approach. New York: Guilford Press; 1994.
4. Chiari G., Nuzzo M.L. Constructivist psychotherapy: A narrative hermeneutic approach. London: Routledge; 2010.
5. Sewell K.W. Trauma and the reconstruction of meaning. Journal of Constructivist Psychology, 2005;18(1):39–50.
6. Winter D.A. Personal construct psychology in clinical practice. London: Routledge; 1992.

Читайте также:
Терапия психосоматических расстройств
Голос утраты: проявление эха травмы в жизни и терапии
Как психические защиты клиента влияют на чувства терапевта: клинический случай

_ _ _ _ _

Курсы Академии

Символдрама (кататимно-имагинативная психотерапия)

Каузальная психотерапия психосоматических расстройств