Кузнецова Оксана Викторовна, к.пс.н.
Аналитический психолог, психотерапевт по методу символдрамы, г. Москва, Россия
Эта статья была опубликована в журнале «Грани психотерапии» в выпуске № 2 (02) 2022.
Пациентка N., 24 года, обратилась в терапию по поводу сильного страха, буквально парализующего её и мешающего вести привычный образ жизни.
Из-за внезапных панических атак пациентка боялась оставаться дома одна, ей было страшно выходить из квартиры, она боялась спускаться в метро. Запрос: устранение непереносимого чувства страха, делающего пациентку беспомощной, и неприятных соматических симптомов (головокружения, тошноты, сильного сердцебиения). У пациентки было диагностировано тревожно-фобическое расстройство.Первый этап терапии, представленный в данной статье, в основном был направлен на снятие тревожно-фобической симптоматики. В дальнейшем пациентка приняла решение продолжить терапию, но уже с серией других запросов.
Влияние тревоги на повседневную жизнь
Проявление сильной тревоги пациентка пыталась «заглушить» интенсивной деятельностью, работая в собственном бизнесе практически без выходных. В ходе психотерапии пациентка стала осознавать, что за столь ярко выраженной активностью в действительности стоит личностная тревога и страх смерти.
На момент начала психотерапии пациентка принимала лекарственные препараты, но допустила возможность «поэкспериментировать», посмотреть, «а можно ли будет справиться без таблеток» и, впоследствии стала обходиться без медикаментов, купирующих симптоматику панических атак.
На первых сессиях пациентка рассказала о симптомах, появившихся около двух месяцев назад, а также отметила, что первые приступы внезапной тревоги относятся к её подростковому возрасту.
Описывая симптоматику панических атак, пациентка сказала, что «боится рожать» (данная фраза сильно выделялась из общего контекста). Желание создать семью, иметь детей впоследствии стало одним из основных факторов, мотивирующих пациентку на продолжение психотерапии, хотя, изначально пациентка его не осознавала. Этот запрос был сформулирован через 9 месяцев психотерапии, что само по себе символично.
Высказывание N. о боязни рожать отражает не только страх перед родами, но и символизирует страх рождения себя «новой и неизвестной».
Рассматривая тревогу как невротический симптом, О. Фенихель пишет о превращении невроза тревожности в «тревожную истерию», а «свободно плавающей» тревоги — в фобические состояния. По Фенихелю, если Эго не способно контролировать тревогу и относится к ней как к предупреждающему сигналу, то тревога начинает оказывать травматичное воздействие, происходит регрессия и возникают панические состояния (Фенихель, 2015).
В психотерапевтической практике у пациентов, демонстрирующих симптоматику тревожно-фобического расстройства, как правило, отчётливо проявляются деперсонализация, страх смерти, страх сойти с ума и т.п. «Тревожная» симптоматика пациентки достаточно ярко выражается на телесном уровне (высокий уровень «базального страха» связан с вегетативными симптомами). Нередко у таких пациентов отмечается преобладание незрелых защит, проявляются амбивалентные тенденции, выражающиеся в желании получить помощь при одновременном её избегании.
Вторичные выгоды и внутренние конфликты
Базовые внутриличностные конфликты пациентки: «Индивидуация-зависимость» и «Власть-контроль». Экзистенциальный страх, страх поглощения и разрушения объектом, угроза потери объекта, страх сепарации и одиночества представляют собой преобладающие аффекты пациентки.
Вторичная выгода пациентки: впадая в состояние парализующего страха и беспомощности, пациентка регрессирует и восполняет дефицитарные потребности в любви, внимании, заботе (например, приезжает на терапию в сопровождении подруги или кого-нибудь из членов семьи).
Мотивация пациентки на терапию. В связи с предрасположенностью пациентки к обесценивающему поведению в отношениях, приоритетной стала работа над созданием терапевтического альянса. На первоначальном этапе терапии особо значимы функции контейнирования и «эмоционального отзеркаливания» (терапевт как «эмоциональное зеркало» пациента).
Контрперенос. При работе с пациентами, у которых в анамнезе присутствует опыт ранней травмы, у психотерапевта может возникать интенсивный и яркий контрперенос, в основе которого лежит проективная идентификация. В данном случае наблюдались амбивалентные состояния: от сильного желания помочь до отстранённости и желания увеличить дистанцию при взаимодействии с пациенткой.
Пациенты с дефицитарной младенческой потребностью в кормлении, заботе, безопасности, безусловном принятии, нередко испытывает приступы страха, тревоги (панические состояния), злость, ярость, гнев. N. идеализирует значимые объекты, либо отвергает их, проецируя на значимых других страх, тревогу, выражая нарциссическую ярость. Страх потери объекта, сепарации, одиночества впоследствии сменяется страхом слияния, поглощения.
Этапы и методы психотерапии
Основные векторы терапии:
- снятие острых тревожно-фобических и соматических симптомов;
- символическое удовлетворение ранних структурных дефицитов, архаических нарциссических и оральных потребностей (О. Кернберг, М. Кляйн); контейнирование импульсов пациентки;
- формирование терапевтического альянса — позитивного переноса (стабильные терапевтические рамки, обеспечение константности терапевтического процесса; создание безопасного терапевтического пространства, значимого для отреагирования эмоций, проявление эмпатии терапевта).
Символдрама. Работа с образами:
- мотивы, связанные с переживанием безопасных, хороших, ресурсных мест («Место, где тебе хорошо»);
- мотивы, в которых актуализируются ранние перинатальные переживания (материнская среда, уход, забота);
- оральные мотивы («Луг», «Ручей», «Корова»);
- природные, водные мотивы.
Также применялся ассоциативный метод.
Пациентка довольно быстро «погружается в образы», проживая их в различных модальностях. В образах N. нередко представляет себя в возрасте четырёх-пяти лет (именно в этом возрасте пациентка переживала болезнь и смерть бабушки).
Динамика изменений
Динамика изменений в представлении мотивов символдрамы (общие закономерности):
- образы, изначально возникающие как неживые (например, искусственная трава, животные в виде «мультяшных» картинок или пластмассовых игрушек), оживают, становятся естественными;
- тенденция «уравновешивания» — движение в сторону естественности: огромные, грандиозные образы уменьшаются, а нереалистично малые, напротив, увеличиваются в размерах (т.е. наблюдается стремление к настоящему, природному). Здесь также можно говорить о преодолении поляризации образов.
Значимый сюжет, возникший в ходе терапии (работа в ассоциативном методе) — образ пеликана, глотающего чёрных птиц (ворон и воронов), которые, по словам пациентки, «выходят из пеликана в упакованном виде». Этот сюжет достаточно символичен: вероятно, так пациентка представляет терапевтический процесс, помогающий утилизировать её тревожно-фобические состояния. Также этот образ отражает формирующуюся способность пациентки самостоятельно справляться с паническими состояниями. В алхимической символике ворон — один из символов Nigredo. Себя в этой визуализации пациентка представила в образе цапли. В египетской мифологии одна из разновидностей цапли — птица Бенну — первое существо, трансформирующее душу после смерти и, вероятно, некий прообраз Феникса.
Как ипостась Атума, Бенну перед созданием мира пролетела над первичным океаном и приземлилась на возникшую из водного хаоса скалу (у пациентки в образе цапля приземлилась на дерево). Крик птицы нарушил первобытную тишину и возвестил начало творения мироздания. Согласно представлениям древних египтян, Бенну считалась Ба — бессмертной душой Ра. Кроме того, образ наполнен солярной символикой.
Этот мотив ознаменовал собой переход на следующий этап терапии. Здесь терапевтическая работа была направлена на реконструкцию личной истории пациентки, укрепление её личностной структуры, создание позитивного образа «Я», преодоление полярностей и обретение целостности.
В дальнейшем, терапия данной пациентки осуществлялась в направлении освоения навыков саморегуляции, связанной с умением управлять своими потребностями и желаниями, справляться с волнением (стратегии совладания со стрессом). Терапевтический процесс пациентки также был ориентирован на развитие адекватной самооценки. Не менее важно было продолжать работу в направлении развития творческого отношения к жизни в его различных аспектах.
Анализ результатов психотерапии
У пациентки прекратились панические атаки. Она стала вербализовать свои чувства, озвучивать их. Повысился уровень развития рефлексии. Прояснилось представление пациентки о себе (образ «Я» стал более чётким). N. стала отделять свои желания от желаний значимых других. Повысился уровень эмоционального интеллекта пациентки (также можно говорить о расширении её эмоционального репертуара). Была отмечена положительная динамика в работе с конфликтами «Индивидуация-зависимость» и «Власть-контроль».
Социализация: пациентка пошла на курсы вождения, стала развивать новые направления в бизнесе. Через год после окончания терапии пациентка вышла замуж и родила ребёнка.
Символдрама (кататимно-имагинативная терапия) зарекомендовала себя как результативный метод при работе с пациентами с высоким уровнем тревоги и страха, паническими атаками, с диагностированным тревожно-фобическим расстройством.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лейнер Х. Кататимное переживание образов. – М.: Эйдос, 1996. — 251 с.
2. Операционализированная Психодинамическая Диагностика (ОПД)-2. Руководство по диагностике и планированию терапии. — М.: Академический Проект; Культура, 2011. — 456 с.
3. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. Академический проект, 2015. — 624 с.
Заинтересовались методом символдрамы? Приглашаем вас на курс профпереподготовки, где вы узнаете, как работать с образами для помощи клиентам, страдающим от тревоги, страхов и фобий. Мы разберём основы метода, техники сопровождения и реальные клинические случаи, чтобы вы смогли эффективно применять символдраму в своей практике.
↓↓↓
