Цель работы — показать особенности организации и задачи терапевтического процесса в лечении экземы в разрезе психодинамики, психосоматики, теоретических положений о базовых эмоциональных способностях и интеграции направлений.
Автор: Вилимонович Марияна
Психолог, психотерапевт по методу ОЛИ интегративная психодинамическая психотерапия, Центр «Психосома», г. Белград, Сербия
Непосредственным поводом обращения клиента в терапию явилась экзема, которая наиболее заметно проявлялась на руках, а также была на других участках тела. Заболевание вызывало зуд и дискомфорт при социальных контактах. Эти симптомы были у клиента и ранее, но в этот раз они не поддавались медикаментозному лечению.
Экзема появилась у клиента в конце юношеского периода, в контексте возрастного кризиса и неприятного события в близких отношениях, которое стало для него эмоциональным ударом. Клиент проявлял эмоциональную чувствительность, умеренную импульсивность, пассивность в повседневном функционировании, выражал неудовлетворенность всеми сферами жизни.
Возраст клиента 24 года, он студент, живет в общежитии, подрабатывает. Родительская семья живет в другом городе. Клиент проявлял готовность к сотрудничеству, был мотивирован к психотерапевтической работе. Встречи проходили очно, раз в неделю, непрерывно на протяжении 10 месяцев.
У клиента не было ясного образа себя, присутствовали фантазии о всемогуществе, переживание некомпетентности и стыда.
Целью терапии было достижение эмоциональной стабильности на основе развития базовых эмоциональных способностей. План работы был построен на основе выявленного у клиента дефицита данных способностей:
- ментализация и нейтрализация: трудности в понимании событий и собственных реакций, «эмоциональное мышление», прорывы импульсивности;
- целостность объекта: тенденция к идеализации себя, других и отношений, к катастрофизации, обесцениванию;
- постоянство объекта: нестабильность самовосприятия, способностей, нестабильность оптимальной дистанции, нестабильная самооценка, ощущение грандиозности и всемогущества, ситуативная обусловленность самооценки и мотивации, зависимость от реакции других.
Роль и функция терапевта (фокус на развитии постоянства объекта):
- соблюдение рекомендаций и назначений в работе по развитию постоянства объекта, берущих корни в психоаналитическом методе: холдинг, контейнирование, интерпретация расщепления, сохранение оптимальной дистанции, чувствительность к невербальной коммуникации клиента, поддержка горевания (в процессе сепарации), поощрение развивающих инициатив (рекомендации по Akhtar, 1994, цит. по Jovanović i sar., 2013);
- с точки зрения психодинамики и способа проявления психосоматики, терапевт занимает место и выполняет задачу контейнирующей матери, влияя таким образом на укрепление «психологической кожи», которая, подобно психологическому щиту, поддерживает внутреннюю связность селфа (Brick, 1968).
В данном случае я выдвигаю гипотезу о тройной роли симптома, а именно: первая — это невербальная коммуникация, вторая — сохранение слишком большой дистанции, третья — потребность прикоснуться к себе (активность по отношению к самому себе).
Ресурсы и материалы
В определенной степени у клиента развита способность ментализации и самонаблюдения, он приходит с базовым доверием к психотерапевтическим отношениям. Способен отслеживать, распознавать и вербализовать свои эмоциональные состояния и намерения, но не понимает, почему так себя чувствует. В терапию приносит внутренние материалы — фантазии и сновидения, в кабинете психотерапевта ему удается встретить и узнать «плохие» части себя и других, которые здесь принимаются и нормализуются.
Работа с ментализацией и нейтрализацией
Работа была направлена на понимание недавних и схожих событий в жизненном опыте через развитие навыков ментализации (Bateman, Fonagy, 2016). Данные интервенции способствовали нейтрализации агрессивной энергии и качественным изменениям в эмоциональном восприятии ситуации. На смену эмоциональным ранам и злости пришел процесс горевания.
Целостность и постоянство объекта
Техника «Круг личности», взятая из подхода РЭиКПТ (Jovanović i sar., 2013), помогла укрепить содержание целостного образа себя, а затем и укрепить этот образ в пространстве и времени. Вместе мы находили адекватную символическую репрезентацию для материалов клиента, понятие, символ. Данный процесс можно проиллюстрировать одним из взглядов на формирование селфа: «Эта более зрелая, непрерывная, стабильная концепция селфа может включать автобиографическую память, антиципацию, «лингвистический селф», «психический селф» и «социальный селф» (Kernberg, 2015, цит. по Межрегиональному энциклопедическому словарю психоанализа МПА)».
Клиенту не давались в качестве домашнего задания техники, упор был сделан на то, чтобы вместе с терапевтом прожить опыт безоценочного отношения, распознать и корректировать собственную склонность к самокритике, катастрофизации, навешиванию ярлыков на себя и других. Здесь мы смогли идентифицировать когнитивные паттерны, которые оказывали влияние на восприятие образа себя (Jovanović i sar., 2013, техническое назначение РЭиКПТ подхода).
Склонность к идеализации уменьшилась по мере принятия собственных способностей и ограничений. Клиент почувствовал облегчение и освобождение жизненной энергии.
Результаты
Терапевтическая цель достигнута, изменился нарратив о себе, уверенность в себе, самооценка. Достигнута эмоциональная стабильность. Появилась ясность в восприятии себя, другого, отношений и ситуаций. В ходе терапии экзема ушла. После стабилизации образа себя к концу терапии сформировалась способность выстраивания близких отношений. Клиент отметил, что у него появилась высокая степень удовлетворенности жизнью.
Рекомендации
Клиент отметил, что в ходе процесса значимым оказалось письменное описание образа себя. «Образ» какое-то время был частично и внутренним, и внешним, что является подтверждением тому, что терапевтическая работа, ровно, как и симптом, перемещается где-то в пространстве между внешним и внутренним, на пути к репрезентации, там, где символизация застряла в соединении позиций субъекта и объекта. Кожа с экземой — это не только кожа, но и сцена действия по отношению к себе, которая ставит субъекта одновременно и на место объекта, другого, который формирует рамки внутреннего, но также требует адекватной внутренней репрезентации.
Выводы
Психотерапевтическая работа с психосоматикой экземы в данном примере была организована вокруг темы развития автономного селфа, причем способ проявления симптома указывал не только на потребность в эффекте действия другого, но также и на потребность в сепарации и стабилизации селф- и объект-репрезентации, а также в укреплении функции «психологической кожи», которая обрамляет, защищает, «заботится» о сохранении независимого, целостного, реалистичного и достаточно хорошего образа себя.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jovanović, N., Kontić, A., Senić, R., Jovanović, S. (2013): Sposobnost za ljubav i rad O.L.I. integrativna psihodinamska psihoterapija, Beoknjiga, Beograd.
2. Brick, E. (1968): The experience of skin in early object- relations, International J. Psycho-Analysis, 49, pp 484–486.
3. Bateman, A., Fonagy, P. (2016): Mentalization Based Treatment for Personality Disorders A Practical Guide, Oxford university press, UK.
4. Kernberg, O. (2015). Neurobiological Correlates of Object relations Theory: The relationship between neurobiological and psychodynamic development. Int. Forum Psychoanal. 24: 38–46.
_ _ _ _ _
Читайте также:
Психоаналитическая психотерапия атопического дерматита у детей и подростков