Татьяна Олеговна Тишкова
Вице-президент Русского балинтовского общества, супервизор Европейской Ассоциации психоаналитической психотерапии, групповой аналитик, тренинговый аналитик международной школы группового анализа – о психоаналитической психотерапии атопического дерматита у детей и подростков.

Этот проект родился благодаря сотрудничеству с врачом, доктором наук и практикующим аллергологом, которая однажды обратилась ко мне с просьбой: «Не посмотрите ли вы моих пациентов? Я понимаю, что это психосоматика, и с этим что-то нужно делать». Мы начали совместную работу с детьми индивидуально и в группах, что дало нам возможность добиться значительных результатов. Благодаря этой практике многие дети через полгода или год избавляются от симптомов атопического дерматита и значительно улучшают качество своей жизни.

Теоретические основы психоаналитического подхода

Для лучшего понимания нашего подхода важно ознакомиться с теоретической основой.

Влияние кожи на психическое развитие

Дидье Анзье считает, что для своего развития психический аппарат опирается на физические переживания, в которых кожа играет ключевую роль. В процессе взаимодействия с матерью эти физические переживания приобретают новые значения, когда ребенок учится преобразовывать их в символы, мысли и фантазии. До этого момента именно кожа, используя физические символы, обеспечивает психический аппарат представлениями, которые формируют эго и его основные функции. Эти функции развивают ту часть самости, которую Анзье называет «эго-кожей». Это развивающееся эго Анзье назвал «Эго Мыслящим».

Использование кожных ощущений для общения и защиты

Эго может использовать кожные ощущения для общения с другими людьми и для попыток защитить самость от внутренних и внешних угроз. Чем больше неудач такое эго демонстрирует и чем сильнее его потребность в несимволизированных и конкретных переживаниях для поддержания своего существования, тем более патологичным и примитивным оно становится.

Теория привязанности и ее роль в структурировании эго

Анзье использует теорию привязанности для объяснения причин неудачных попыток эго в процессе его структурирования. Такие пациенты часто не уверены в своих чувствах, ориентируются на желания и аффекты других людей, и не могут обучаться на собственном опыте переживаний, интегрируя их и продвигаясь вперед. Они не способны выделить себя из смешения с другим человеком, их опыт размыт, и поэтому они не могут отказаться от тактильного контакта, а также перестроить свои отношения с внешним миром в пределах их видимости.

Конфликт между желанием слияния и страхом контакта

Анзье отмечает, что пациенты с кожными заболеваниями часто испытывают глубокий внутренний конфликт между желанием слияния с другим человеком и страхом реального контакта. Этот конфликт проявляется в их поведении и эмоциональных реакциях. С одной стороны, они стремятся к слиянию с психической жизнью другого, желая испытывать его ощущения и эмоции. С другой стороны, они боятся любого контакта, который может нарушить их хрупкую самость.

Этот страх контакта связан с внутренними угрозами, которые такие пациенты воспринимают как внешние. Они стремятся защитить себя от вторжения извне, но при этом не могут отказаться от потребности в тактильных ощущениях, которые ассоциируются с материнской заботой. Таким образом, они оказываются в постоянном состоянии тревоги и неуверенности, что усугубляет их состояние.

Связь кожных заболеваний с нарциссическими неудачами и структурной недостаточностью эго

Анзье считает, что кожные заболевания напрямую связаны с нарциссическими неудачами и структурной недостаточностью эго. По его мнению, эго таких пациентов развивается патологически и примитивно, поскольку не справляется с задачей интеграции переживаний и формирования здоровой самости. Это приводит к тому, что эго вынуждено использовать кожные ощущения как средство защиты от внутренних и внешних угроз.

Контакт с матерью на ранних этапах играет ключевую роль в развитии ребенка и формировании его эго. Чрезмерная стимуляция может привести к формированию гиперчувствительности, тогда как недостаточная — к дефициту тактильных ощущений. В обоих случаях это нарушает нормальное развитие эго и способствует возникновению кожных заболеваний, которые, по сути, становятся средством для получения недостающих стимулов.

Запрет на прикосновения и его влияние на развитие ребенка

Анзье предполагает, что важным аспектом в развитии ребенка является запрет на прикосновения, который играет роль экрана от возбуждения. Этот запрет необходим для того, чтобы ребенок мог постепенно отделиться от матери и развить собственное эго. Чрезмерная материнская забота нарушает этот процесс, что может привести к проблемам с формированием самости.

Запрет на прикосновения развивается в два периода, каждый из которых связан с разными типами контакта. Первичный запрет противостоит привязанности и телесному слиянию. Он помогает ребенку перенаправить свои биологические потребности в психическое пространство, что способствует отделению от матери и формированию желания, реализуемого только в фантазиях.

Вторичный запрет связан с влечением к владению. Ребенок учится, что не всегда и не всё можно хватать, и удерживать. Этот запрет способствует установлению различий между уровнями реальности, что помогает ребенку адаптироваться к миру, основываясь на принципах реальности и социализации. 

Структуры тактильного опыта

 Анзье выделяет две основные структуры тактильного опыта:

• Объятия: контакт, охватывающий большую поверхность кожи, вызывающий ощущение тепла или холода и включающий фантазию о коже в целом.
• Контакт кожа-к-коже: прикосновение, которое может быть нейтральным, эрогенным или жестоким.

Запреты на прикосновения регулируют эти формы контакта, обеспечивая защиту от чрезмерного возбуждения и агрессии. 

Психологическая защита и развитие

Нарушение нормального развития тактильного опыта может привести к формированию защитных механизмов, таких как:

• аутистичная скорлупа;
• мазохистичная оболочка;
• жесткий мышечный корсет;
• психомоторное возбуждение.

Анзье сравнивает защитные барьеры психики с мешком или ситом, через которое фильтруются сигналы и на поверхности которого появляются первые пометки. Эти защиты могут быть необходимыми, но их чрезмерное использование приводит к патологическим последствиям. 

Психоаналитическая терапия атопического дерматита у детей и подростков основывается на глубоких теоретических знаниях о связи между психикой и телом. Понимание этих механизмов помогает нам добиваться значительных успехов в лечении детей и подростков, улучшая их жизнь и здоровье.

Клинические примеры

Света: 7 лет

Света — семилетняя девочка, живущая с мамой. Отец живет и работает за границей, приезжает только дважды в год. Он присылает деньги, но с каждым годом его доходы уменьшаются, и мать вынуждена больше работать. Однако Света считает, что мама должна уделять все свободное время только ей. Она требует играть с ней, гулять, и постоянно быть рядом, иначе лежит на диване и смотрит телевизор, пока мама работает.

Когда мать вынуждена ехать в командировку, что приносит больше денег, у Светы сразу поднимается температура и появляется сыпь. Если мать уезжает, Света звонит и говорит, что не доживет до утра, что вызывает у мамы чувство вины и тревоги. Когда у матери появился новый мужчина, Света активно сопротивлялась этому, конфликтуя с ним и болезненно реагируя на его присутствие. Во время отпуска Света заболела отитом, что заставило мать проводить все время рядом с ней, в итоге Света добилась своего — мать рассталась с мужчиной, и сыпь прошла. Сепарация в этой семье идет с большими трудностями, но процесс все же продолжается.

Настя: 14 лет

Насте 14 лет, она обратилась к психотерапевту по направлению от аллерголога. В два года, когда родители собирались разводиться, диатез, который был с рождения, резко усилился, и был поставлен диагноз атопический дерматит. С тех пор Настя расчесывает ноги до крови, реже — руки. Родители по очереди держат ее руки ночью, чтобы предотвратить расчесывание. Медикаментозное лечение и гомеопатия оказались малоэффективными, и через 12 лет, после начала лечения стало ясно, что проблемы имеют психосоматическую природу.

Настя не любит конфликтов и стремится к гармонии в общении, что тяжело для нее. Она старается поддерживать мир между одноклассниками и родителями, что удерживает их вместе за счет симптома. В терапии внимание сосредоточено на правильном выстраивании коммуникации, что важно для выздоровления ребенка. 

Примеры взаимодействия Мать-Ребенок

Один из типичных сценариев, наблюдаемых в кабинете психотерапевта, связан с физическим контактом между матерью и ребенком. Ребенок, находящийся в возрасте от 3 до 7 лет, буквально «присваивает» маму: залезает на колени, рвет волосы, закрывает лицо руками. Это взаимодействие, хотя и кажется нормальным, может проявляться в виде агрессивного захвата матери. В ситуациях, когда мать пытается освободиться, ребенок реагирует бурно — плачет, кричит, а иногда даже физически проявляет симптом, как в случае с пятилетним мальчиком, у которого сразу появилась сыпь после попытки матери оторвать его от себя.

Конфликтные ситуации и симптомы

В ходе первичной консультации с матерью и ее 11-летней дочерью, страдающей атопическим дерматитом, выяснилось, что девочка рыдает и покрывается сыпью каждый раз, когда мать уходит на работу. Ситуация усугубляется вмешательством бабушки, которая критикует мать и усиливает внутренний конфликт ребенка. В процессе терапии мать купила отдельную квартиру, где они с дочерью живут вдвоем. Девочка научилась заботиться о себе, ожидая маму без истерик и симптомов.

Коммуникация родителей 

Когда отношения между родителями разрушаются, ребенок часто становится связующим звеном. Примером этого является семья, где отец не ушел только потому, что у дочери были экземы на руках и ногах. Дочь спала между родителями, которые держали ее за руки, чтобы предотвратить расчесывание. После развода родители признали, что их семья распалась, и состояние девочки улучшилось. 

Часто дети не могут выразить агрессию на родителей, и этот внутренний конфликт проявляется через симптомы на коже. В таких случаях важно понять, что симптомы — это крик ребенка о любви и заботе. На консультации видно, насколько родители готовы работать над проблемами и менять ситуацию.

Детские терапевтические группы

Психосоматические заболевания можно лечить с помощью психотерапии, и в этом хорошо помогают детские терапевтические группы. Эти группы делятся по возрасту (9-14 лет и 14-18 лет) и уровню развития личности. Участники групп обычно имеют диагноз «атопический дерматит». Группы встречаются раз в две недели на полтора часа. Я работаю с этими группами совместно с врачом, и этот опыт оказался обогащающим для всех. Объединение медицины и психологии помогает достичь впечатляющих результатов. В работе с детьми мы используем обсуждения, дискуссии и настольные игры, чтобы научить их понимать и управлять своими эмоциями, а также развивать навыки безболезненной коммуникации с окружающими.

Для родителей мы проводим регулярные вебинары, где обсуждаем связь тела и психики, развитие детей и роль родителей в формировании психосоматических симптомов у их детей. Чем больше родители осведомлены, тем легче справляться с атопическим дерматитом у детей. Совместные усилия психоаналитика и родителей помогают успешно лечить это заболевание, что ранее казалось невозможным.  

На вопрос о том, могут ли взрослые проявлять те же симптомы, если их не удалось вылечить в детстве, ответ положительный. Взрослые могут переносить симптомы с детства, и с ними мы работаем по аналогичным методам, хотя и не используем игры. Лечение атопического дерматита у взрослых включает индивидуальную терапию, обычно аналитическую. Мы анализируем корни проблемы, которые чаще всего связаны с ранними отношениями с родителями, начиная с первых трех лет жизни. Если удается проработать эти ранние процессы, то возможен успешный результат лечения.

В заключение, для психологов, работающих с психосоматическими расстройствами, крайне важно обладать глубокими знаниями и навыками в этой области. Мы видим, что эффективное лечение требует интеграции психотерапевтических и медицинских подходов, а также глубокого понимания психосоматики. Поэтому я призываю специалистов пройти профессиональную переподготовку по психосоматическим расстройствам, чтобы повысить свою квалификацию и быть в состоянии предоставлять своим пациентам наиболее эффективную помощь.