Помощь психосоматическим семьям методами системной семейной терапии

Автор: Манухина Наталья Михайловна, канд. психол. наук

системный семейный и клинический психолог (ОСКиП), профессиональный коуч (ICF), супервизор (НАС), тренер и преподаватель, действительный член и международный тренер ОППЛ.

В психотерапевтической практике мы часто видим человека с диагнозом и намного реже видим семью как целостную живую систему. Между тем в системной семейной парадигме соматическое заболевание у одного члена семьи рассматривается не только как проблема «этого человека», но и как особое сообщение всей семьи о том, что ей не хватает ресурсов.

Семья – это живая био-психо-социальная система. Она поддерживается:

• родовыми связями;
• эмоциональными отношениями;
• включённостью в более широкие социальные и культурные контексты.

Функциональная семья – та, в которой удовлетворяются потребности всех её членов и семьи в целом, а также она достаточно хорошо согласована с окружением. Такие семьи редко оказываются в кабинете психолога.

Когда в системе появляются серьёзные напряжения, дисфункции, это часто проявляется в виде психосоматического симптома у одного из членов семьи (реже у нескольких). В системном подходе мы смотрим на этого человека как на полномочного представителя семейной системы, через которого она обращается за помощью.

Почему именно соматический симптом? Потому что болезнь, особенно у ребёнка, вызывает максимально быстрый и сильный отклик: вокруг сразу организуется помощь, внимание, ресурсы. Так симптом становится метафорическим посланием семьи: «нам плохо, нам нужна поддержка, мы сами не справляемся».

Какие задачи решает системная семейная терапия в работе с психосоматическими семьями

В работе с такими семьями системный семейный терапевт, по сути, занимается не только лечением последствий, но и восстановлением функциональности всей системы. Основные задачи можно условно разделить на три блока.

1. Выявить позитивные смыслы / условные выгоды симптома

Речь не о том, что болезнь «выгодна» в обыденном смысле. Важно понять:

• какую функцию выполняет симптом для его носителя;
• какую – для других членов семьи;
• что он поддерживает или защищает в системе (сохраняет отношения, снимает напряжение, привлекает помощь и т. п.).

Это позволяет увидеть логику семейной системы: зачем ей нужен именно такой способ сигнализировать о проблемах.

2. Внести изменения в структуру и взаимоотношения семьи

Если прежние правила, роли и границы поддерживали развитие симптома, то задача терапевта – помочь семье:

• перестроить взаимоотношения;
• изменить распределение ответственности;
• уточнить границы (личные, супружеские, родительские, родовые);
• сформировать новые способы регуляции напряжения.

Мы работаем не «против» симптома, а за движение семьи к естественному росту и развитию.

3. Создать контекст для устойчивых изменений

Этого мало «понять головой». Важно, чтобы у семьи появился новый позитивный опыт взаимодействия, в котором:

• члены семьи учатся по-новому заботиться друг о друге;
• симптом перестаёт быть единственным способом получать внимание и поддержку;
• носитель симптома постепенно освобождается от роли «симптомоносителя».

Далее приведу три клинических случая (детали изменены с сохранением сути), в которых эти задачи реализовались по-разному.

Кейс 1. «Меня тошнит от экзаменов»: тело как протест против старых семейных посланий

Женщина, 43 года. Получает второе высшее образование. Каждая сессия экзаменов оборачивается одним и тем же: за день-два до экзамена возникают спазмы в животе, рвота, сильное обессиление. Экзамены срываются, тревога растёт.

Этапы работы

• Исследование последнего эпизода.

Мы подробно восстановили ситуацию перед несостоявшимся экзаменом:

• что происходило по шагам,
• какие мысли и образы возникали,
• какие телесные ощущения сопровождали каждый этап.

Получился довольно устойчивый паттерн, на который можно было «нанести» всё: чувства, мысли, реакции тела.

• Поиск аналогичного опыта в прошлом.

Далее мы перенесли этот опыт в прошлое: экзамены в школе, в первом институте, важные проверки в детстве. Шаг за шагом находили ситуации с похожими ощущениями и эмоциональным фоном.

• Работа с генограммой (подход М. Боуэна).

Мы построили генеалогическое дерево с указанием ключевых событий и отношений. В этом контексте проявились семейные напутствия (дискурсы), которые клиентка несла в себе: «Не высовывайся». «Нельзя показаться неуспешной». «Ты не настолько умная, чтобы тебя высоко ценили».

• Нарративная деконструкция этих дискурсов.

Мы исследовали:

• когда и при каких обстоятельствах впервые прозвучали эти послания;
• кто их поддерживал, а кто, наоборот, опровергал;
• насколько они вообще соответствуют сегодняшней взрослой жизни клиентки.

• Нарративный подход.

В нарративном подходе важный принцип: если историю можно рассказать один раз, её можно и пересказать по-другому. Так мы шаг за шагом переписывали эти напутствия, возвращая клиентке право быть заметной, успешной, умной «по-своему».

• Ориентация на телесные отклики.

Так как симптом был соматический, мы постоянно держали фокус на теле:

• где сейчас в теле отзываются наши слова и воспоминания;
• как меняются ощущения, когда клиентка говорит о своих новых решениях;
• что происходит в животе, когда она представляет подготовку к экзамену по-новому.

Часть сессий прошла буквально с руками, лежащими на животе: это помогало «подключить» тело как партнёра в терапии.

Результат

Постепенно тревога снижалась, а вместо неё появлялась: уверенность в своих силах, ощущение права идти своим путём, умение отслеживать, когда тело сигнализирует: «я перегружена», и вовремя менять режим.

Клиентка научилась регулировать состояние через ощущения, а не через «запрещающие» мысли предков. Экзамены были сданы на отлично, второе образование получено. Симптом стал не нужен как единственный способ выразить протест и страх.

Кейс 2. «Мы хотим ребёнка, но боимся будущего»: пара после операции у мужа

Муж и жена, по 35 лет. В браке 8 лет. Два года назад у мужа была операция на яичке, снижена активность организма, медленные сперматозоиды. Муж отказывается от полноценного обследования и лечения – надеется, что «всё восстановится само». Жена хочет ребёнка, муж предлагает отложить ещё на несколько лет. Конфликты нарастают, последний – с дракой. Так пара приходит на терапию.

Напряжения, стоящие за симптомом

За соматической проблемой мужа постепенно проявились:

• страхи за здоровье и сексуальность;
• тревога об ответственности за ребёнка;
• невысказанные родительские сценарии: «каким нельзя быть отцом/матерью»;
• страх повторить негативный опыт своих семей.

Направления работы (около двух лет с перерывами)

• Исследование страхов обоих.

Здоровье, будущее, родительство, финансовая стабильность – всё это было проговорено и разложено по полочкам.

• Генограмма в подходе Боуэна.

Мы исследовали родительские семьи обоих супругов:

• какие детско-родительские паттерны они боятся повторить;
• какие модели близости и конфликта им знакомы;
• как это влияет на их сегодняшние решения.

• Стратегический подход: тренировка переговоров.

Пара училась обсуждать сложные темы без взаимных атак, с уважением к страхам друг друга, с опорой на общую цель, а не на борьбу позиций.

• Структурный подход: работа с границами.

Мы уточняли границы:

• личные (что я хочу и не хочу делать с собственным телом и жизнью);
• супружеские (что мы решаем только вдвоём);
• родительские и родовые (вмешательство родителей, сестёр);
• отношения с работодателями и врачами.

• Фокусированный на решение и нарративный подходы.

Пара формировала образ желаемого будущего:  как выглядит их семья через 3–5 лет; чего они хотят для своего ребёнка; какой истории о себе как о паре они хотят придерживаться.

Постепенно формировался новый нарратив: «мы – пара, способная справляться и договариваться», а не «мы – конфликт и тупик».

Результат

Драк не стало, конфликты начали регулироваться обоими. Оба прошли обследование и последующее лечение. Супруги пересобрали образ жизни: перешли на дистанционную работу и уехали на полгода в тёплый климат. В итоге у них родился сын.

Системный взгляд позволил увидеть: соматический симптом мужчины удерживал всю систему в состоянии замороженного страха и взаимных претензий. Когда появилась возможность по-новому распределить ответственность и поддержку, симптом перестал быть единственным центром тяжести в этой семье.

Кейс 3. «Сладкое — запретный плод»: семья с ребёнком, болеющим сахарным диабетом 1 типа

Семья. Старшей девочке 11 лет, диагноз «сахарный диабет 1 типа» с 8 лет. Младшей – 5, здорова. Родители в разводе, дети живут с мамой, папа приходит по выходным.

Запрос: девочки прячут и едят конфеты, у старшей происходят обострения диабета. На Новый год папа подарил младшей конфеты, а она делится со старшей.

Первая встреча: от обвинений – к совместной ответственности

За одну сессию мы:

• прояснили, как устроена жизнь семьи с учётом диабета (режим, питание, контроль);
• обсудили, кто и на что реально влияет: мама, папа, дети, врачи, школа;
• дали базовую информацию о диабете и режиме жизни при нём в понятной детям форме;
• обсудили, какие изменения готовы взять на себя каждый: старшая дочка, младшая, мама, папа;
• договорились о конкретных действиях между встречами.

Важно, что разговор шёл со всей семьёй, а не только со старшей девочкой. Болезнь – её, но жить с ней предстоит всем.

Вторая встреча: закрепление нового сценария

На второй встрече мы:

• обсудили, что получилось изменить, а что оказалось сложным;
• поддержали те шаги, которые уже начали работать;
• наметили следующие действия и договорённости, в том числе между родителями.

Использовались элементы структурного подхода (перераспределение ролей и ответственности), фокусированного на решение (маленькие реалистичные шаги) и нарративного (формирование истории «мы – семья, которая умеет жить с диабетом»).

Обратная связь через месяц

По сообщениям семьи: старшая девочка соблюдает пищевой и временной режим; младшая сестра поддерживает её и тоже отказалась от сладкого – болезнь перестала быть только «её проблемой»; обе девочки регулярно ходят в бассейн три раза в неделю, родители поочерёдно водят их, заранее договариваясь; в течение месяца значимых конфликтов не было ни дома, ни в школе; мама сходила к врачу, взяла учебные материалы по диабету, родители изучили их и обсудили с детьми.

В этом случае всего две семейные встречи оказались достаточными, потому что вся система быстро включилась в процесс изменений.

Что важно учитывать специалисту

Работа с психосоматическими семьями в системной логике показывает несколько важных закономерностей:

Каждая семья уникальна. Нельзя переносить план работы из одного случая в другой без адаптации.

Чем раньше включена вся семья, тем устойчивее результат. Самые глубокие и долгосрочные изменения происходят, когда в процесс с самого начала вовлечены все значимые участники актуальной ситуации, а не только «носитель» симптома.

Соматический симптом – не враг, а язык системы. Если слышать его только как «ошибку тела», теряется возможность помочь всей семье.

Комбинация подходов повышает эффективность.

В описанных случаях сочетались:

• системный и структурный подходы;
• генограммный анализ (Боуэн);
• стратегический подход;
• фокусированный на решение;
• нарративная терапия;
• работа с телесными ощущениями.

Терапевт создаёт контекст, порождающий изменения. Наша задача – не «убрать симптом», а помочь семье выстроить такие отношения, при которых симптом просто перестаёт быть нужным.

Вместо заключения

Психосоматические симптомы часто приводят в кабинет одного человека — ребёнка, женщину перед экзаменом, мужчину после операции. Но за каждым таким симптомом стоит целая семья со своей историей, страхами, мифами и скрытыми ресурсами.

Системная семейная терапия позволяет увидеть и поддержать семью как живую систему, которая стремится к восстановлению своей функциональности. А соматический симптом – это часто лишь первый, пусть и болезненный, сигнал о том, что семье пора попросить помощь и принять её.

ЛИТЕРАТУРА
1. Манухина Н. М. Созависимость глазами системного терапевта. М.: КЛАСС, 2009, 2016.
2. Манухина Н. М. Родители и взрослые дети. М.: КЛАСС, 2011, 2021.
3. Манухина Н. М. Инструменты краткосрочной практики. М.: КЛАСС, 2014, 2021.
4. Манухина Н. М. Краткосрочная психологическая помощь. Универсальная модель. М.: КЛАСС, 2019.
5. Манухина Н. М. Скорая помощь семьям. М.: КЛАСС, 2019.

_ _ _ _ _
Если вам откликается тема психосоматической семьи, приглашаем вас углубить работу с семейной системой на курсе «Семейная и парная психотерапия». Такое обучение особенно полезно, если вы чувствуете, что индивидуальной работы с клиентом уже недостаточно – «слишком много семьи» в его симптомах и истории, и вы хотите уверенно опираться на методы семейной и парной психотерапии.