Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи (ARFID): возможности психотерапии

Автор: Фомичева Наталья Сергеевна, канд.психол.наук

Клинический психолог, ACT терапевт, сертифицированный специалист по психотерапии психосоматических расстройств, нарушений сексуальной сферы, расстройств пищевого поведения и руководитель Центра прикладных исследований «Русское общество психосоматики».

ИОРПП (избегающее/ограничительное расстройство приема пищи) – это состояние, при котором человек длительно не может обеспечить себе достаточное питание, при этом нет сопутствующих психических расстройств, искажений образа тела или стремления худеть.

Международное название: Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID).

ИОРПП выделено в самостоятельную нозологическую единицу относительно недавно, хотя лиц с такими трудностями немало. Диагноз произошел из категории «педиатрические расстройства приема пищи» (pediatric feeding disorder, PFD): это состояния у детей, при которых имеются сложности с едой, но они не связаны с нарушениями пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия).

Это именно расстройство приема пищи, а не пищевого поведения: люди сталкиваются прежде всего со сложностями в контакте с едой. У них нет выраженных переживаний по поводу массы тела. Более того, одна из категорий людей с ARFID часто имеет сниженный вес; их беспокоит, что они слишком худые, что не хватает витаминов, минералов и питательных веществ. Изменить ситуацию самостоятельно они не могут – любое расстройство не подвластно волевому контролю.

Таким образом, при ARFID человеку не удается питаться так, как хотелось бы, или так, как предписывают врачи, и иногда ситуация становится критической.

Типы ИОРПП

Условно выделяют три группы ARFID:

1. Нарушение чувства голода.
   Люди из этой группы испытывают голод крайне неопределенно и поздно распознают сигналы организма. До момента, когда становится понятно, что «что-то идет не так и пора поесть», обычно проходит больше времени, чем у среднестатистического человека. В результате питание скудное по объему; с детства возникают сложности с набором веса и развитием. Это те самые «малоежки», которые идут по нижней границе педиатрических норм. Попытки выстраивать «здоровое пищевое поведение», начинающееся с вопроса «ты сейчас голоден?», часто упираются в стабильный ответ: «нет, не хочу и не буду».
2. Повышенная сенситивность.
   Эта группа встречается и у детей, и у взрослых (ARFID не «перерастается»). Исследования показывают, что у таких людей может быть больше грибовидных сосочков на языке, поэтому вкусы, запахи и текстуры воспринимаются тоньше – по сути, это «прирожденные дегустаторы». На этом фоне проявляется пищевая неофобия: чтобы продукт стал привычным, его нужно попробовать 10–15 раз, а высокая чувствительность мешает таким повторам. С раннего возраста рацион ограничивается «нейтральными» по вкусу продуктами. Расширение ассортимента вызывает серьезные трудности: ребенок ест, условно, хлеб и макароны, и возникает вопрос, откуда брать белок, витамины и другие нутриенты. «Впихнуть» новые продукты в прямом смысле оказывается большой сложной задачей.
3. Психотравмирующий опыт при еде.
   ARFID может формироваться после травмирующего эпизода: ребенок подавился, обжегся, испытал сильный дискомфорт – возникает «травматическое ядро», и далее исключается вся пища, похожая по свойствам. Обжегся супом – начинается отказ от любых жидких блюд; подавился котлетой – исключаются всё, что похоже на котлету, мясо в целом и другие белковые продукты.

Нередко основы сочетаются: встречаются случаи ARFID с двумя или тремя основаниями. Если присутствует лишь одно, коррекционная работа, как правило, проходит легче.

Клинический случай

На данный момент клиентка продолжает находиться в терапии. Проведено 3 сессии.

Женщина, 21 год, студентка вуза. Обратилась с жалобами на постоянную усталость, плаксивость, раздражительность, тремор, тахикардию, головные боли, слабость.

В 14 лет – предположительно депрессивный эпизод на фоне конфликта родителей и учебных перегрузок. Лечения не получала.
В 16 лет на фоне повторяющихся вегетативных кризов обратились к неврологу; поставлен диагноз «тревожно-депрессивное расстройство», назначено фармакологическое лечение. На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но основные жалобы сохранились.

Основной запрос при обращении носил тревожно-депрессивный характер: выраженная усталость, частая слабость, ощущение «нет сил заниматься учебой» и общая эмоциональная нестабильность, с которой трудно справляться.

Основные интервенции, примененные в терапии

На первой встрече были заподозрены сложности с питанием. Клиентка не выглядела как человек со сниженной массой тела (ИМТ – по нижней границе нормы), однако было предложено вести пищевой дневник.

Пищевой дневник

Дневник показал следующее. Во-первых, выраженные трудности с распознаванием голода: эпизоды слабости, тахикардии и головокружения возникали на фоне длительных интервалов без еды. Например, когда к пяти часам дня пища еще не принималась. Во-вторых, рацион оказался крайне ограниченным.

Набор продуктов минимальный: практически исключительно вареное мясо без выраженного вкуса – без специй и приправ, то есть максимально «нейтральное» разваренное мясо. Из углеводов – хлеб; из белковых продуктов – преимущественно говядина; молочные продукты отсутствуют. Из овощей – эпизодически помидор (примерно раз в неделю). Из фруктов – мандарин или половина яблока в неделю. Присутствуют отдельные виды сладкого – в небольшом количестве и строго определенные.

Суммарно это позволило предположить два типа избегающего ограничительного расстройства приема пищи: нарушение чувства голода и выраженную избирательность в питании. Последняя может коррелировать с особенностями аутистического спектра: в практике нередко встречается специфическое отношение к продуктам и отказ от всего, что не укладывается в жесткие рамки субъективной «безопасности еды».

Структурирование питания

При терапии ARFID важна последовательность: сначала увеличивается объем питания, причем преимущественно за счет тех продуктов, которые уже присутствуют в рационе; лишь затем происходит расширение разнообразия. Одновременная работа по двум направлениям, как правило, перегружает и приводит к срыву.

На момент начала работы у пациентки отмечался один полноценный прием пищи в день (кусок мяса или тарелка супа) и эпизодический перекус (например, пончик или булочка). На этом суточный объем питания, как правило, завершался.

В соответствии со стратегией согласовано постепенное увеличение объема – через введение дополнительных приемов пищи. В первую очередь – завтрака. Этот этап сопровождался трудностями из-за выраженной «утренней анорексии»: с утра есть не хотелось, еда вызывала тошноту. Дополнительно рекомендовано снизить потребление кофе, учитывая высокие дозы кофеина и его вклад в поддержание тревоги и подавление аппетита.

Базовый режим на текущем этапе: завтрак – обед – легкий перекус к ужину с постепенным увеличением суммарного объема питания.

Работа с семьей

Поскольку клиентка проживает с родителями (один из родителей работает из дома), была проведена совместная консультация с психообразованием: объяснено, что такое ARFID и почему у девушки возникают описанные трудности. Родители отметили, что «малоежкой» она была с детства, накормить было сложно.

Рекомендации для семьи:

• родителю, находящемуся дома, включаться в организацию питания: предлагать еду, напоминать о приемах пищи, разделять трапезы;
• учитывать, что сама клиентка, как правило, о приемах пищи не вспоминает, поэтому участие близких важно.

Для взрослых клиентов, живущих отдельно, дополнительно используются визуальные заметки и напоминания в телефоне. В любом случае желательно, чтобы семейная система была вовлечена и помогала поддерживать регулярное питание – без давления и «принуждения к еде».

Планируемые интервенции

Планируются терапевтические интервенции, направленные на увеличение потребления по каждой продуктовой группе и постепенное расширение ассортимента. Выраженной пищевой травмы не выявлено (или не вспоминается), страха перед едой нет. Отмечается особенность восприятия: некоторые продукты вызывают недоумение/«удивление» относительно их целесообразности (например, «зачем есть зеленые овощи?»). В связи с этим запланирована дополнительная диагностика на предмет особенностей аутистического спектра.

Экспозиции к новым продуктам. На следующем этапе предполагается приносить новые продукты на сессии, пробовать в контролируемых условиях, отслеживать ощущения и реакции, после чего постепенно вводить их в повседневный рацион с фиксацией в дневнике питания.

Роль семьи. Несмотря на то, что причины ARFID до конца не ясны, семейная система нередко нечаянно закрепляет избегающий паттерн, позволяя не есть и не пробовать новое. Возникает замкнутый круг: ребенок/взрослый отказывается – близкие, испытывая бессилие, уступают («ешь хотя бы макароны»). Рекомендуется поддерживающее участие семьи: регулярные предложения небольшой порции, совместные трапезы, напоминания – без давления и пищевого «насилия», но и без поощрения полного избегания.

Поддержка и нутритивная коррекция

Людям с ARFID необходимы постоянная поддержка и поощрение. Речь не о пищевом насилии и «запихивании» еды, а о бережном внимании к теме питания: важно держать её в фокусе, помнить, что человек не виноват в особенностях своего рациона, и последовательно помогать.

Дополнительно оценивается необходимость нутритивной поддержки. Как правило, проводится скрининг: электролитный баланс, уровни витаминов и микроэлементов. В ряде случаев расширить рацион до условной нормы быстро не удается, поэтому рассматривается консультация врача-диетолога/нутрициолога и назначение витаминов или пищевых добавок. Высококалорийные напитки без показаний (при отсутствии критически низкой массы тела) не рекомендуются: из-за нейтральной текстуры и вкуса они легко вытесняют обычные приемы пищи и закрепляют ограничительный паттерн.

Такая работа требует сбалансированного, командного подхода: психотерапевт и медицинские специалисты совместно отслеживают состояние здоровья и динамику питания.

План терапии по этапам

1. Стабилизация объема (в рамках привычных продуктов).
2. Режим и триггеры: расписание, напоминания, работа с утренней анорексией.
3. Расширение ассортимента: экспозиции по продуктовым группам, домашние задания.
4. Поддержка и профилактика рецидивов: автономные стратегии, семейные договоренности.

Выводы и рекомендации

Важно учитывать, что пациенты с ARFID – это не всегда люди с недостаточным ИМТ. ИМТ может быть нормальным или даже повышенным, особенно при повышенной сенситивности к вкусам и текстурам. В таких случаях рацион нередко смещен в сторону мягких, сладких, высокоуглеводных и высококалорийных продуктов при дефиците белка, что со временем приводит к набору массы.

Стандартные советы вроде «уберите выпечку и коктейли, начните есть мясо» часто неработоспособны из-за сенсорных ограничений: резкие вкусы и непривычные текстуры воспринимаются с трудом. Подход должен быть пошаговым и щадящим: сначала стабилизация объема питания за счет допустимых продуктов, затем – постепенное расширение рациона с учетом сенсорного профиля и при поддержке мультидисциплинарной команды.

Распространенность ИОРПП и влияние поздней диагностики

По предварительным оценкам американских коллег, распространенность ARFID может составлять около 15%. Иными словами, в той или иной степени выраженности это расстройство встречается у большого количества числа людей; необходимы более масштабные исследования и улучшение ранней диагностики.

ARFID нередко сочетается с другими состояниями, что усложняет психотерапевтическую работу:

• с тревожными расстройствами: повышенная тревога дополнительно сужает готовность пробовать новые продукты и снижает разнообразие рациона;
• с депрессивными эпизодами: на фоне депрессии снижаются аппетит и общий объем потребляемой пищи;
• с ситуационными факторами приема пищи: например, ребенку тревожно есть в школе – страх подавиться, не успеть за перемену – и это усугубляет течение расстройства.

Вывод: для эффективной помощи нужен командный подход (психотерапевт, врач, при необходимости – педагоги и социальные службы) и выстроенная коммуникация между всеми участниками процесса. С учетом распространенности избегающего расстройства приема пищи целесообразны психообразовательные мероприятия для родителей и взрослых пациентов, а также взаимодействие психологов с дошкольными и школьными учреждениями для организации условий питания и поддержки.

ARFID – расстройство приема пищи без фокуса на весе и фигуре. Диагностика, мягкая пошаговая психотерапия, участие семьи и медицинский мониторинг помогают восстановить питание и качество жизни.

ЛИТЕРАТУРА:
1. Academy for Eating Disorders Medical Care Standards Committee Guide. Eating Disorders: A guide to medical care (3rd ed.). Reston, VA: Academy for Eating Disorders, 2016.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Arlington, VA: American Psychiatric Association Publishing, 2013.
3. Bryant-Waugh, R. Avoidant restrictive food intake disorder: An illustrative case example. International Journal of Eating Disorders, 46(5), 420–423.
4. Chatoor I. Diagnosis and treatment of feeding disorders in infants, toddlers, and young children. Washington DC: National Center for Clinical Infant Programs, 2009.