Цель статьи: рассмотреть проявления горя, меланхолии и их соматизацию в психотерапевтической практике, а также продемонстрировать клинический случай, показывающий динамику работы с клиентом, способы дифференциации состояний и терапевтические методы их проработки.
Содержание
Автор: Ярошовец Наталия Константиновна
Врач, психоаналитический психолог, член Ассоциации специалистов психоаналитической психосоматики (АСПП), г. Москва
Неотъемлемой частью нашей жизни является горевание по утраченному объекту. Это происходит во времени, траур в культуре длится до З-х лет, выделены стадии горевания.
Что же такое горевание? То либидо, которое было инвестировано в потерянный объект (любимого человека или отвлеченное понятие, такое как отечество, свобода, идеал и т. п.), возвращается и может быть инвестировано в другой объект. Но это возможно лишь в том случае, если потерянный объект был инвестирован объектным либидо.
Если же изначально инвестиция в этот объект была нарциссическая, то объект неотделим от инвестированного либидо. Он как был частью «Я», так ею и остается. В этом случае дезинвестируя потерянный объект, «Я» дезинвестирует самого себя. И этот процесс никогда не заканчивается. Вместо горя в этом случае появляется меланхолия. Б. Розенберг говорит, что работа меланхолии должна начинаться с того, чтобы сделать этот нарциссический объект отделяемым.
Французская психосоматическая школа обнаруживает в лечении соматических пациентов третье решение патологического порядка — соматизацию в ответ на потерю объекта. Соматическое решение следует и присоединяется к психопатологическому состоянию.
Психосоматическая связь между утратой, меланхолией и физическими заболеваниями
В конце 80-х гг. проводилось обследование по поводу связи между психосоматической организацией и риском возникновения рака груди в Институте Психосоматики Парижа под руководством П. Марти. Были сделаны выводы, что пациенты с нечеткой и слабой ментализацией имеют большой риск рака груди и что три другие характеристики дополняют эту информацию: доминирующий Я-Идеал, потеря старых объектов или непроработанные потери новых объектов. Это исследование подчеркивает тесную связь между нарушениями процесса горевания и развитием тяжелой соматизации.
Две клинических характеристики сближают горе и меланхолию: страдальческое настроение и снижение интереса к миру. Зигмунд Фрейд открывает одну из последних характеристик горя и меланхолии: чувство самоуважения. У меланхолика замечается его несоразмерное уменьшение и обеднение. При горе пустеет и беднеет мир, при меланхолии — само Я, что выражается через самообвинения и самоупреки. Природа потери у горюющего объектная, у меланхолика — нарциссическая. Нарциссическая дезинвестиция сближает состояние меланхолии и соматизации.
Работа меланхолии по Фрейду должна завершиться идентификацией Я с потерянным объектом: «тень объекта пала на «Я»». Существует новый объект и существуют садистические разрушительные действия и эти действия адресованы объекту. Фрейд: ««Я» хотелось бы впитать в себя этот объект, соответственно оральной или каннибальной фазе развития путем пожирания его».
Б. Розенберг (1986) в «Работе меланхолии» пишет: «То, что явно нам показывает работа меланхолии — это ситуацию, где идентификация остается единственно возможной переработкой, лишь она одна способна проложить путь выхода для Я, втиснутого между невозможностью дезинвестировать объект и невозможностью продолжать его инвестировать.
«Я» пытается избежать боли от потери объекта посредством стирания аппарата, который переживает боль. Это решение похоже на психическую аутоампутацию. «Я» будет становиться объектом для того, чтобы уверенней остановить движение психической дезорганизации: тело принимает на себя дезорганизованный психизм и предлагает себя, как новую возможность реобъектализации, как наследство психического объекта».
«Горе, которое не находит выхода в слезах, заставляет плакать другие органы», — отмечает Джойс Макдугалл в книге «Театры тела».
Соматизация и потеря способности к символизации
Вышеизложенные теоретические аспекты позволяют по-другому увидеть процессы горевания, меланхолии (идентификация с потерянным объектом) в рисунках и автопортретах пациентов. В приведенных ниже примерах практически у всех пациентов были различные соматические болезни. В случае соматизации субъект обычно остается в неведении своих психических конфликтов и душевной боли. Французская психосоматическая школа считает, что «соматический симптом глуп», у него нет бессознательного смысла как при конверсионной истерии.
Травматические события, которые так часто вызывают взрыв психосоматических болезней (утрата безопасности, уход объекта любви, неожиданная потеря самоуважения), похоже, причиняют такое количество боли и вызывают столько тревоги, что психике сложно с ними справиться. Другими словами, операционный способ отношений или выбрасывание аффекта могут быть чрезвычайно примитивными психическими защитами. Возможно, это форма архаичного психосоматического сообщения, использующая древний висцеральный мозг. Архаичный мозг был связан с обонятельной способностью и главенствующей ролью запаха в отношениях к другим, его первичному отношению к самым ранним следам памяти о материнском теле, которое первично отыскивалось ребенком посредством обоняния. Младенец мог казаться неспособным «брать» (т.е. психически интроецировать) «грудь-мать» с теми успокаивающими качествами, которые позволяют ребенку дышать свободно и с удовольствием, а также заряжать прочие автономные функции тела либидинальным чувством. Без этой главной функции всегда есть риск, что не разовьется жизнь фантазии, т.к. при этом вся либидинальная активность автоматически исключается из цепочки символических репрезентаций.
«Я» удерживается в заточении, хотя оно само и не осознает своей злой участи. Освобождение узника требует особого стиля контактов со стороны терапевта, возможно, таких которые Винникотт (1971) называл «творческой способностью к игре». «Психосоматические личности» и впрямь потеряли «способность к игре» — незаинтересованные быть, а только «делать», неспособные распознавать свои собственные чувства, неспособные вложить либидинальный интерес в свои собственные и чужие мысли и психические реальности, они, поэтому, не способны и проигрывать в фантазии различные идеи о том, что в их жизни идет не так. Для психосоматозов характерно выраженное обеднение или даже полное отсутствие сновидений и мечтаний» (Джойс МакДугалл).
Клиентские случаи
С рисунками клиентов можно работать как с фантазиями и сновидениями, с их ассоциациями по этому поводу, что улучшает ментальную функцию и субъективацию пациента.
Случай 1
Клиентка О., 25 лет, специалист по работе с персоналом. Обратилась после очередной любовной неудачи, жених после автокатастрофы находился в коме. Страдает урологической патологией, в депрессии, чувство вины, заниженная самооценка, недоверие к миру, матери.
«Я — дохлая рыба, брюхом кверху». Из семейных преданий: прадед по отцовской линии привез в Россию турчанку, украл, была страстная любовь. Семейный мандат — любовь на всю жизнь, страстная.
В роду у прабабушки муж пропал без вести на войне, неизвестно, жив или мертв, как и жених в коме, между двумя мирами.
Рис. 1. «Снежная королева». Замерзшее горе. Уши не прорисованы. Очень правильная, посвятила себе жениху, жить, радоваться — предательство. «Не могу допустить другого мужчину. Живой труп».
В дальнейшем была потеря крестика как церковного символа оков обстоятельств. Мать жениха благословила клиентку, чтобы у нее появилась своя жизнь. Семейный мандат изменен, не стала вдовой, выбрала свой путь в жизни.
Рис. 2. Прощание, отпускание жениха. Две фигуры разъединяются. Ангелоподобная фигура уходит на небо. Фигура с крестом плачет, слеза уходит в землю.
Рис. 3. Естественное лицо. В дальнейшем удачный брак. Нарисованы уши, стала слышать мир. В этом случае можно увидеть все стадии горевания (по Кюблер-Росс).
Случай 2
Клиентка Л. 26 лет, сотрудник сотовой связи. Обратилась за помощью в связи со смертью брата. В депрессии, боли в желудке.
Фигура 1. Череп. Шоковая реакция на смерть — немой крик, череп, нет тела.
Фигура 2. Тело в виде кресла-качалки. Появилось тело в виде кресла-качалки. Ходить еще не может. Появилось несколько зубов. Может что-то сказать и выразить свой гнев на брата.
Фигура 3. «Автопортрет». Это должен был быть автопортрет, но получилось лицо брата.
Состоялась работа меланхолии — идентификация с братом, вместо субъекта — брат. «Тень объекта упала на Я». Человек внешне становится похожим на умершего — и лицо и походка… Много самообвинений, но эти обвинения направлены на умершего, иногда с суицидальными мыслями, ибо только так можно расстаться с ненавистным объектом.
Работа с плохо ментализированными пациентами проводится по связыванию событий их жизни, присвоению ими своей истории, то есть субъективизации. Пациенты плохо ассоциируют, в речи преобладают фактическая информация, события, внешняя реальность, а не внутренняя жизнь. Ввиду нарциссической хрупкости таких пациентов интерпретации в начале работы не делаются. Работа может длиться многие годы.
Раскрыть возможности воображения пациентов и исследовать их психическую реальность помогает применение игровых техник, рисование, лепка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фрейд З. Основные психологические теории в психоанализе. Очерк истории психоанализа: Сборник. — СПб., «Алетейя», 1998. — С. 211–231.
2. Розенберг Б. Мазохизм жизни и мазохизм смерти. — М..: Когито-Центр, 2020. — С. 212.
3. МакДугалл Д. Театр души. Иллюзия и правда на психоаналитической сцене. — М.: ВЕИП 2002. — С 304.
Если вы чувствуете себя плохо и не знаете, как себе помочь, обратитесь в Центр лечения депрессий и коррекции самооценки «Интеграция». Наши специалисты помогут справиться с депрессией, тревогой, переживанием утрат, а также с проблемами самооценки и личностной идентичности. Мы работаем с глубокими внутренними конфликтами, травмами и помогаем восстанавливать внутреннее спокойствие.