Феномен сожаления после трансгендерного перехода

Авторы: Дуйшин Драгана, к.мед.н. (PhD), психиатр высшей квалификационной категории, заведующая отделением трансгендерных состояний клиники психиатрии Университетского Клинического Центра Сербии (г. Белград), председатель Республиканской комиссии по трансгендерным состояниям RFZO.

Бижич Марта, к. мед. н. (PhD), хирург в области урологии и генитальной реконструкции, доцент медицинского факультета Белградского государственного университета

Современные исследования однозначно свидетельствуют, что для подавляющего большинства людей с гендерной дисфорией хирургическая коррекция пола (СГР – хирургическая гендерная реконструкция) является успешным и эффективным методом лечения, ведущим к снижению дисфории, улучшению образа тела и качества жизни. Однако, как и в любой сложной области медицины, существует спектр феноменов. Одним из наиболее клинически и этически сложных феноменов является послеоперационное сожаление и связанный с ним процесс детранзишна (обратного перехода).

Хотя статистическая распространенность глубокого сожаления, выражающегося в желании полностью устранить результаты операции, крайне мала (по данным литературы, около 0,2–0,3%), а запросы на обратные хирургические процедуры составляют около 2–3%, значимость этого феномена нельзя недооценивать. Его понимание критически важно для совершенствования диагностических протоколов, прогнозирования исходов и оказания комплексной помощи.

Определение и типология сожаления

Послеоперационное сожаление – это не монолитный конструкт. В классическом определении (Kuiper & Cohen-Kettenis, 1998) оно включает в себя как вербальное выражение сожаления, так и открытое поведение, направленное на обратный переход, которые не всегда согласованы.

Сожаление можно категоризировать по нескольким осям:

• По степени выраженности: полное или частичное.
• По устойчивости: переходное, рекуррентное или обратимое.
• По времени возникновения: немедленное после операции, отсроченное (через год и более) или после длительного периода социальных, профессиональных или межличностных неудач.

Детранзишн: прекращение или обратный переход

Детранзишн (detransition) – более широкое понятие, означающее прекращение или обратный процесс гендерного перехода любого этапа. Важнейшая типология, предложенная в этой области, разделяет детранзишн на два основных типа:

1. Ядерный (первичный) тип: связан с изменением или прекращением трансгендерной идентичности. Человек повторно идентифицирует себя с полом, определенным при рождении. Этот тип часто сопряжен с изначально нераспознанными или недооцененными проблемами психического здоровья, внутренними конфликтами или травмами.
2. Неядерный (вторичный) тип: переход прекращается из-за внешних отягчающих обстоятельств: отсутствия семейной или социальной поддержки, проблем со здоровьем, неудовлетворенности хирургическими результатами или социальной стигмы, но без изменения трансгендерной идентичности.

Доминирующие факторы риска

Исследования указывают, что ведущими факторами, способствующими сожалению, являются не столько хирургические осложнения (хотя и они играют роль), сколько психосоциальные:

• Сложности психосоциальной адаптации к новой гендерной роли.
• Недостаточный уровень социальной и, что особенно важно, семейной поддержки.
• Позднее начало перехода.
• Проблемы с сексуальным функционированием после операции.
• Коморбидные психические расстройства, не получившие должного внимания на этапе диагностики.

Критические точки и профессиональные вызовы

Можно выделить несколько «точек риска» в современной практике, которые могут способствовать росту случаев сожаления:

• Самолечение гормональными препаратами, основанное на информации из групп поддержки или интернета, минуя специалистов.
• Модель информированного согласия в ее упрощенном варианте, когда она подменяет собой тщательную психодиагностическую оценку командой специалистов.
• Сокращение или отсутствие полноценного дооперационного исследования психического здоровья пациента.
• Риск фальсификации симптомов: пациенты, стремящиеся как можно быстрее получить лечение, могут (осознанно или нет) воспроизводить «ожидаемые» симптомы, почерпнутые из интернета, и скрывать жизненно важную информацию о своем психическом состоянии.

Хирургический взгляд на обратный переход: клинические кейсы

Марта Бижич, один из ведущих мировых экспертов в области трансгендерной хирургии, представила уникальный клинический опыт Белградского центра урогенитальной реконструктивной хирургии.

Кейс 1: Группа трансженщин, обратившихся за реконструкцией мужских гениталий

Как было опубликовано в 2006 году, в центр обратились семь пациентов в возрасте от 33 до 53 лет, которые ранее перенесли операцию по женской генитальной реконструкции (вагинопластику). Все эти пациенты обратились с запросом на реконструкцию мужских гениталий. После оценки независимыми психиатрами им была проведена сложная многоэтапная операция, включавшая: устранение сформированных женских гениталий, микрохирургическую фаллопластику с использованием лоскута широкой мышцы спины, реконструкцию уретры и имплантацию протезов. Несмотря на послеоперационные осложнения (свищи, стриктуры уретры), все пациенты были удовлетворены результатом и отметили улучшение психологического состояния.

Кейс 2: Трансмужчина, обратившийся с сожалением после перехода

Был описан пациент, который после проведения операций по подтверждению пола (мастэктомия, гистеровариэктомия) и двух лет жизни в мужской роли проявил сожаление и желание снова войти в свою роль женщины. Ранее она была биологической матерью шестерых детей. После психиатрической оценки и начала терапии эстрогенами ей было проведено хирургическое лечение в три этапа: удаление тестикулярных протезов, метоидиопластика и создание неовлагалища из кожного лоскута. Пациентка осталась довольна результатом, вернувшись к жизни в женской гендерной роли.

Эти случаи демонстрируют несколько важных аспектов:

1. Техническая возможность: обратные операции сложны, многоэтапны и не могут полностью восстановить исходную анатомию, но современные методы позволяют достичь функционально и эстетически удовлетворительных результатов.
2. Обязательность оценки: оба случая подчеркивают, что как первичная, так и обратная операция должны следовать за тщательной мультидисциплинарной психиатрической и психологической оценкой, а не предшествовать ей.
3. Временнáя динамика: сожаление может проявиться через значительный срок (в исследовании 2022 года медиана составила 6 лет), что требует долгосрочного наблюдения.

Рекомендации и направления для будущих исследований

В соответствии со Стандартами помощи WPATH (версия 8, 2022), работа с людьми, испытывающими сожаление или запрашивающими обратный переход, требует:

• Оценки мультидисциплинарной командой (психиатр, психолог, эндокринолог, хирург), настроенной на эмпатическое и непредвзятое исследование мотивации пациента.
• Регулярного долгосрочного наблюдения не только в дооперационный, но и в послеоперационный период.
• Исследования всех аспектов: гендерной идентичности, удовлетворенности телесными изменениями, психосоциального функционирования и качества жизни.

На сегодняшний день остро не хватает методологически четких долгосрочных исследований, которые отслеживали бы траекторию удовлетворенности/сожаления пациентов на всех этапах перехода. Именно такие исследования позволили бы:

• Выявить надежные прогностические алгоритмы.
• Разработать валидные протоколы оценки готовности к операции.
• Сформировать клинические рекомендации по работе с феноменом сожаления.

Заключение

Феномен сожаления после трансгендерного перехода, оставаясь статистически редким, представляет собой серьезный профессиональный вызов, подчеркивающий фундаментальные принципы трансгендерной медицины:

• Необходимость мультидисциплинарного подхода на всех этапах.
• Важность тщательной, неспешной и глубокой диагностики перед началом любого медицинского вмешательства.
• Критическую роль психиатрического и психологического сопровождения не как «барьера», а как партнерской поддержки в исследовании идентичности и адаптации.
• Непреложную ценность информированного согласия, основанного на полном понимании пациентом всех возможных рисков, ограничений и долгосрочных перспектив.

Только при соблюдении этих принципов медицинское содействие гендерному переходу сможет оставаться безопасным, эффективным и отвечающим высшим этическим стандартам помощи.