Вместо любви и ненависти: о психодинамике булимии

Автор: Зедгенизова Ирина Александровна
врач-психотерапевт, психиатр, психолог-психоаналитик, аккредитованный супервизор ОППЛ, супервизор Ассоциации супервизоров и консультантов, заведующая кафедрой психоанализа АИПП, заместитель руководителя по супервизионной работе Центра неврологии и психотерапии доктора Ермакова, г. Новосибирск

Мы живем в мире, который очень быстро меняется. Меняется отношение к еде, к телу, к тому, как должен выглядеть человек, меняются представления о женском и мужском. Человек все время оказывается в поиске новых образов себя, новых образов жизни, нового понимания того, что такое еда современного человека. В этом смысле булимия может отражать и эти изменения тоже. Возможно, это один из способов, с помощью которого психика пытается интегрировать сложности, с которыми она сталкивается и к которым не всегда оказывается готовой.

Тенденции постсовременного мира

Булимические проявления во многом связаны с компульсивным перееданием. И здесь важно учитывать, что за последние десятилетия радикально изменились способы, которыми человек удовлетворяет голод. Если раньше добывание пищи было трудоемким процессом — нужно было создать инструмент, научиться им пользоваться, найти животное, добыть его, обработать и приготовить, — то сегодня весь путь нередко сводится буквально к одному нажатию кнопки в телефоне. Еда оказывается на столе через несколько минут. Это почти сказочная возможность.

Современные технологии приготовления, заморозки, консервирования и доставки продуктов подаются нам в очень привлекательной упаковке. Нам говорят, что это правильная еда, приготовленная с учетом научных подходов, молекулярных процессов и потребностей современного человека. Вокруг питания формируется особая ментальность, особая аура, и все это, конечно, захватывает человеческую психику, особенно психику еще неокрепшую.

Мы знаем, что нервная анорексия и булимия часто начинаются в подростковом возрасте или у молодых людей, которые как раз ищут образ себя, образ тела, образ «правильной» жизни. Этот поиск заставляет пробовать разные способы обращения с внутренними конфликтами. И один из таких способов — разместить конфликт, связанный со значимыми людьми, в отношениях с едой.

Психологические причины

Конечно, чрезвычайно важны психологические причины, которые приводят к формированию таких симптомов. На протяжении последних десятилетий психиатры, психотерапевты, психоаналитики и психологи много усилий приложили к тому, чтобы понять сущность этой проблемы. Сегодня мы можем достаточно определенно говорить: подобные расстройства не возникают на пустом месте. За ними всегда есть причины, и очень часто они уходят в раннее детство.

Самая первая наша еда и самые первые наши отношения — это отношения с матерью. То, как складывается матрица отношений с материнским объектом, во многом определяет и то, как в дальнейшем будут выстраиваться отношения во взрослой жизни. Нередко это зеркально отражается и в отношениях с едой.

• отсутствие базового доверия,
• нарушения привязанности,
• неотреагированные эмоции,
• более тяжелые ситуации пренебрежения, эмоционального или физического насилия,
• нездоровая зависимость — все это становится почвой, на которой может вырасти симптом.

Когда в диаде мать — ребенок что-то оказывается нарушенным, пища впоследствии может приобретать аддиктивные свойства.

Еда становится объектом, в который спроецированы импульсы и любви, и ненависти. Первоначально ребенок мог испытывать эти чувства к матери, но не мог разместить их в отношениях с ней, либо мать не могла их контейнировать и психически переработать. Тогда во взрослом состоянии отношения с едой становятся способом менять свое эмоциональное состояние. Пища превращается в суррогат любви и одновременно дает возможность отреагировать импульсы ненависти.

Разумеется, все это происходит бессознательно. Работают защитные механизмы — вытеснение, рационализация. Истинные причины состояния не осознаются ни пациентами, ни их родителями. И это создает серьезные сложности: люди либо отказываются от помощи, либо ищут ее, но остаются недовольны тем, что мы можем предложить. Поэтому перед специалистом возникает важная задача — выстроить рабочий альянс и создать пространство, в котором помощь все-таки станет возможной.

К психологическим основаниям такого состояния можно отнести и раннее детское отчаяние, и столкновение с покиданием матерью, которое переживается ребенком почти как психическая аннигиляция. Если мать уходит, это на очень раннем уровне может переживаться как равнозначное смерти. Так происходит тогда, когда тревога младенца не была адекватно контейнирована и переработана матерью.

В результате появляется тревога, связанная с пустотой и с отсутствием стабильного хорошего внутреннего объекта. Это становится источником беспомощности, вторичного и глубинного стыда. Я ребенка еще не сформировано, поэтому все происходящее с ним воспринимается как собственная плохость, собственная неадекватность.

Во взрослой жизни молодой человек начинает искать способы компенсировать это переживание, потому что выносить глубинный стыд и ощущение собственной плохости очень трудно. Молодые люди, девушки пытаются строить отношения, но часто сталкиваются с затруднениями. Поскольку базовые отношения с материнским объектом не были удовлетворительными, на глубинном уровне возникает страх интимности и страх отношений, которые в бессознательной фантазии не могут быть стабильными. Там обязательно бросят, там обязательно обнаружится собственная плохость. И тогда человек ищет все новые отношения, но не находит в них удовлетворения. По сути, способность к настоящей, зрелой, реальной любви оказывается нарушенной, а объект в виде другого человека замещается едой.

Инкорпорирование

В психодинамике булимии большое значение имеет механизм инкорпорирования. Это бессознательный процесс, при котором субъект в фантазии как будто захватывает привлекательный для него объект, поглощает его и сохраняет внутри себя. Механизм очень ранний; он является прообразом интроекции и идентификации, то есть более зрелых процессов, которые необходимы нам для формирования личности и интеграции Эго.

У пациентов, страдающих булимией, на первый план часто выходит именно инкорпорирование. Субъект переживает удовольствие от принятия объекта внутрь, а затем пытается от него избавиться, разрушить его. Он как будто зависает в конфликте постоянного поглощения и постоянного желания освободиться от объекта. В этом тоже можно увидеть прообраз отношений с матерью, которую хочется поглотить и удержать внутри.

У каждого из нас есть внутренний интроицированный образ матери: той, которая одобряет и поддерживает, или той, которая осуждает, обвиняет и ругает. При булимической динамике этот внутренний объект может разыгрываться буквально — через отношения с пищей.

Стыд на разных этапах булимии

У пациентов с булимией этот конфликт буквально разыгрывается в отношениях с едой. Сначала пациентка поглощает пищу в большом количестве, затем сталкивается с тяжелыми чувствами — стыдом, плохостью, тяжестью — и пытается избавиться от съеденного, например, через вызывание рвоты. В этом страдании действительно очень много стыда.

На первом этапе, этапе обжорства, это чаще стыд, связанный с межличностными проблемами, с ощущением собственной неполноценности и плохости. Молодые люди пытаются строить коммуникации, ищут отношений, но снова и снова проваливаются в неудовлетворенность. Тогда стыд за себя переключается на объект в виде еды. Пища дает хотя бы кратковременное облегчение, защиту от тоски, от физического и психического дискомфорта. Возникает своего рода психическая анестезия тяжелого эмоционального состояния.

На втором этапе, этапе избавления от пищи, стыд тоже присутствует, но уже как перемещенный стыд, связанный с самим актом избавления. Он сопровождается отвращением и чувством унижения. Семейное окружение тоже часто оказывается вовлечено в эти чувства: раздражение, отвращение, беспомощность. В итоге вся семейная система погружается в тяжелые и неприятные переживания.

При этом пища безличностна, нетребовательна и легко доступна. Она позволяет на какое-то время избавиться от тревоги, тоски, стыда, облегчить свое состояние. Даже наша речь показывает, как глубоко мы связаны с этой символикой: мы говорим ребенку «я бы тебя съела», говорим «я изголодалась по твоей любви», используем выражение «пища для ума». Еда оказывается способом почувствовать связь с чем-то хорошим, и ее легкость, доступность и безличность активно используются психикой.

Психодинамика булимических проявлений

Что происходит в процессе развития самого расстройства? Человек, страдающий булимией, как правило, придает большое значение тому, как его воспринимают окружающие. Внутри существуют очень высокие требования к себе, а личные неудачи и провалы переживаются болезненно. Достаточно легко возникает чувство униженности: кажется, что все видят, насколько я плоха, насколько я плохо выгляжу, какая я толстая или насколько от меня неприятно пахнет.

Защищаясь от всего неприятного, что возникает в реальных коммуникациях и в фантазиях о других людях, психика создает пространство, где эти болезненные содержания можно выключить. Ментальное поле сужается. Человек оказывается как будто заперт в очень коротком отрезке времени: он не думает о будущем, не вспоминает прошлое, постепенно теряет контроль над съеденным. Непереносимые импульсы начинают преимущественно отреагироваться через поведение, и это приносит временное облегчение.

Соотношение пищевых расстройств с явлениями зависимости

Есть исследования, которые показывают связь расстройств пищевого поведения с зависимостями и личностными расстройствами. В частности, примерно у трети пациенток диагностируется зависимое личностное расстройство или избегающее личностное расстройство. У части пациенток — около 23% — выявляются пограничное или гистрионическое личностное расстройство. Это еще раз показывает, что булимический симптом нельзя рассматривать только как проблему еды или веса. Он включен в более широкую структуру отношений, регуляции аффекта и зависимости.

Кейс П., 14 лет

Я хочу познакомить вас со случаем работы с семьей, где дочь страдала расстройством пищевого поведения. Впервые семья обратилась за помощью, когда девочке было 13 лет. Начиналось все, на первый взгляд, довольно безобидно: в подростковом возрасте она стала экспериментировать с едой, ограничивать себя в калорийных продуктах и сладостях, контролировать вес, делить продукты на «хорошие» и «плохие».

Этот период совпал с болезнью матери и ее госпитализацией. Мать позже говорила, что все происходило именно тогда, когда она болела и не могла это контролировать. Затем случайно возник эпизод переедания, после которого у девочки случилась рвота. Она испытала облегчение, и это чувство оказалось настолько притягательным, что ей захотелось переживать его снова. Постепенно она стала переедать и вызывать рвоту — иногда каждый день, иногда несколько раз в неделю.

На этом фоне она начала терять вес, у нее прекратились месячные, появилась выраженная утомляемость. Родители обратились с ребенком к психотерапевту. Первоначально был выставлен рабочий диагноз «нервная анорексия». Были назначены препараты — нейролептик в небольшой дозе и антидепрессант, а также рекомендована семейная психотерапия.

Совместные сессии проводились с девочкой и ее матерью. В течение полугода с ребенком работал мой коллега. Затем семье были рекомендованы разные терапевты: маме — один специалист, а девочка-подросток пришла ко мне, и мы начали индивидуальную работу.

Первоначально больше тревоги было у матери, потому что ребенок до этого считался беспроблемным. Девочка хорошо училась, была отличницей, занималась танцами, музыкой, училась в художественной школе и везде успевала. Она была перфекционисткой, и, конечно, состояние сильно мешало ей продолжать активный образ жизни.

Семья была полной, у девочки есть старший брат. При этом отношения между родителями были достаточно холодными: они скорее жили как соседи. В частности, интимные отношения между супругами прекратились практически сразу после рождения младшего ребенка. Финансово семью обеспечивал отец. Мать в основном находилась дома с детьми и пару раз в неделю выполняла бухгалтерскую работу для фирмы своего отца.

В семейной истории также присутствовала тема зависимости: отец матери был игроманом, брат матери страдал алкоголизмом, родственники со стороны отца тоже имели проблемы с алкоголем. Таким образом, зависимая проблематика была частью семейной системы.

Мать

Мать относилась к типу «очень хороших матерей». Она была вовлечена в жизнь детей, поддерживала их, помогала, активно участвовала во всем и сильно тревожилась, когда что-то шло не так. Но чем дольше я ее наблюдала, тем заметнее становилась роль жертвы, которую она демонстрировала. Эта роль проявлялась и в терапии: мать довольно быстро становилась жертвой терапевтического процесса, который стоил денег и, по ее словам, тяжело отражался на финансовом состоянии семьи. Тема голода — эмоционального, финансового — звучала очень отчетливо.

Отец

Отец в этой семье был скорее «отсутствующим», хотя физически он присутствовал. Он не видел в симптомах дочери такой уж большой проблемы, скорее обращал внимание на отношения между ребенком и матерью. Ему не нравилось, что дочь проявляет агрессию и дерзкий характер. При этом сам он был достаточно изолирован, мало участвовал в жизни семьи и детей, больше был занят своим хобби. С дочерью общался немного, преимущественно критиковал и обвинял ее. В терапии он участвовал пассивно, его было трудно приглашать на родительские встречи, и это оставалось проблемой на протяжении всей работы.

Пациентка

У самой пациентки был свой запрос. Ее волновали скорее обычные подростковые темы: отношения со сверстниками, перфекционизм, лучшее понимание себя. Только через три года терапии она смогла более или менее говорить о стыде. Прикоснуться к этой теме было сложно: в ней было много уязвимости, много болезненных переживаний.

Работа продолжалась четыре года. Симптомы уменьшились: достаточно быстро, в течение первого полугода, нормализовался вес, вернулись месячные. Но симптом не исчез окончательно. Периодически случались эксцессы, обычно связанные со стрессовыми событиями в жизни пациентки. Через четыре года, когда она закончила школу и поступала в образовательное учреждение в другом городе, мы приняли решение завершить терапию. При необходимости мы договорились, что она сможет вернуться к работе, если захочет.

Этапы работы

Если обозначить основные этапы, то вначале это была семейная терапия матери и дочери. На этом этапе применялось также фармакологическое лечение, но оно не дало значимого эффекта. Далее в течение четырех лет проводилась индивидуальная психоаналитическая терапия подростка, параллельно с которой проходили родительские встречи.

Сначала эти встречи, к сожалению, были нерегулярными. Было трудно мотивировать родителей на работу: они не понимали симптом ребенка, не понимали, зачем им самим приходить и что они могут сделать. Это создавало большую сложность. Постепенно удалось выстроить альянс с матерью, и встречи стали более регулярными. Отец, к сожалению, в основном так и оставался за кадром.

После завершения работы с девушкой удалось привлечь к психоаналитической работе маму. Сначала она пошла в группу, но в группе не удержалась. Затем мы начали индивидуальную работу: она настаивала на том, чтобы работать именно со мной, поскольку с другим терапевтом у нее не сложилось. Думаю, здесь звучала тема зависти и жадности — чувств, которые, как вы понимаете, тоже связаны с едой. Параллельно у матери была фармакологическая поддержка: она принимала антидепрессанты, назначенные другим специалистом.

Здесь хорошо видно, насколько разными были запросы. Для матери сначала важны были питание и вес, а позже ее беспокоил главным образом сам симптом. Она говорила, как ее раздражает пустой холодильник, как ее бесит происходящее: «она нас объедает», «она разрушает себя». Для самой пациентки проблема в таком виде не формулировалась. Так часто бывает при аддикциях: есть зависимый, есть созависимый, а у самого зависимого субъективно проблемы может и не быть. Запрос пациентки был вполне подростковым и при этом очень важным: лучше понять себя.

Основные трудности и способы преодоления

Самая большая трудность в этом случае была связана с построением альянса с семьей. На протяжении первых двух лет в терапии было очень много сопротивления. Сначала мы как будто боролись за жизнь девочки, которая с точки зрения матери буквально погибала. Но у меня было ощущение, что мы постоянно боремся и за жизнь самой терапии — за возможность ее продолжать.

Постоянно звучал нарратив: нет денег, терапия не помогает, ничего не меняется. Это заставляло искать поддержку у коллег, обращаться на супервизию, искать более гибкие рамки, чтобы работа могла продолжаться. Когда семья ставит специалиста перед фактом: «денег нет, мы больше не можем приводить ребенка, не можем оплачивать», — это действительно может закрыть возможность дальнейшей терапии.

Работа проходила не в частной практике, а в центре психотерапии, где есть свои правила. Тем не менее благодаря гибкому сеттингу, участию других специалистов и опыту проведения родительских встреч в безоплатном режиме удалось изменить восприятие матерью меня как «жадного терапевта, которому нужны только деньги». Это помогло выстроить альянс с семьей и продолжить работу.

Конечно, выдерживать тяжелые чувства, которые сопровождают такую терапию, — агрессию, гнев, ярость, отчаяние, безнадежность, постоянное обесценивание — было бы практически невозможно без супервизионной поддержки.

Психотерапевтические подходы и их прогноз

Если говорить о психотерапевтических подходах, которые могут быть использованы при такой проблематике, то в первую очередь это индивидуальная психоаналитическая психотерапия с привлечением родственников к родительским и семейным встречам. Полезной может быть и групповая терапия: группа обладает большим ресурсом, она может «накормить», потому что в группе всегда больше энергии.

Семейная психотерапия также может быть эффективной, если удается выстроить альянс со всеми участниками семейной системы. Как вспомогательный элемент необходимы консультации психиатра и медикаментозная поддержка. Устойчивый тандем психиатра и психотерапевта позволяет удерживать семейную систему, которая функционирует на пограничном уровне, в рамках, достаточных для того, чтобы работа оставалась возможной.

Этот случай показывает, что булимический симптом нельзя сводить только к питанию, весу или контролю тела. За ним могут стоять ранние нарушения отношений, невозможность переработать любовь и ненависть к значимому объекту, глубинный стыд, зависимая динамика и семейные сценарии. Поэтому помощь требует не только работы с носителем симптома, но и внимательного включения семьи, выстраивания альянса, выдерживания сопротивления и регулярной супервизионной поддержки специалиста.

_ _ _ _ _ 

Глубже разобраться в ранних отношениях, нарушениях привязанности и материнской фигуре как внутреннем объекте можно на курсе «Материнская фигура в психотерапии». Эта программа будет особенно полезна специалистам, которые работают с темами зависимости, сепарации, эмоционального голода, телесных симптомов и нарушений пищевого поведения.

Для тех, кто работает с детьми, подростками и их семьями, логичным продолжением может стать курс «Психоанализ детей: теория и практика». Он помогает лучше понимать, как формируются детские и подростковые симптомы, какую роль играют семейная система, родительские фигуры, тревога, стыд и бессознательные конфликты в развитии ребенка.