Краткосрочное лечение клинических депрессий и хронических субдепрессивных состояний

Автор: Тор Юрий Николаевич

Магистр психологии, психотерапевт, основатель и руководитель Академии интегральной психодинамической психотерапии, президент Международной ассоциации интегральной каузальной психотерапии, Белград, Сербия.

Сегодня мы поговорим о краткосрочном лечении клинических депрессий и хронических субдепрессивных состояний. Это материал для специалистов, которые работают с депрессиями, а также для психологов и психиатров, которые хотят глубже понимать природу депрессивных состояний.

Мы будем говорить о причине депрессии и каузальном (причинно-ориентированном) лечении депрессии как основного заболевания.
Депрессию как коморбидное состояние (например, при других психических расстройствах или тяжёлой соматике) здесь рассматривать не будем – там очевидно, что нужно работать с причиной основного заболевания.

В нашей школе психотерапии мы устраняем депрессии через краткосрочную работу с подавленной агрессией и видим в подавленной агрессии основную причину этого заболевания. Сейчас я хочу поделиться схемой патогенеза, которая у нас рабочая для лечения депрессии, и чуть её детализировать.

Подавленная агрессия и патогенез депрессии

Нам, психологам, хорошо известно, что вследствие культуральных запретов у подавляющего большинства людей агрессивные импульсы в очень большой степени вытесняются, не доходя до сознания.

У некоторых людей они блокируются настолько, что многие искренне уверены, что «не способны злиться» просто потому, что они «такие добрые люди».

Когда происходит такого рода вытеснение, агрессивный заряд, которому был заблокирован вход в сознание, формирует аутоагрессивное состояние.

Когда эти аутоагрессивные состояния набирают критическую массу – например, в результате одного или нескольких высокострессовых событий (разрыв с близким человеком, смерть близкого, длительное нахождение в деструктивных отношениях) или накопительного стресса – они создают устойчивые аутодеструктивные модели мышления и поведения.

По нашим наблюдениям, излюбленный способ манифестации этих процессов – это:

• либо депрессия,
• либо психосоматические заболевания.

Чтобы лучше почувствовать, как именно это происходит, я попрошу вас вспомнить, как вы себя чувствуете, когда вас критикуют близкие люди.

Или когда кто-то вас обвиняет, ругает, а ответить адекватно нет возможности: либо ситуация не позволяет, либо всё происходит настолько быстро, что вы не успеваете среагировать или даже осознать, что случилось.

Если вы наблюдали это у себя, то могли заметить: после этого часто происходит резкое снижение настроения, упадок сил, тревога, беспокойство и падение самооценки.

Те же самые процессы разворачиваются по мере развития аутоагрессивного мышления у депрессивных людей внутри их психики. Только разница в том, что вместо внешнего агрессора на таких людей «нападают» собственные мысли и чувства.

Внутренний агрессор: Суперэго против Эго

Если воспользоваться психоаналитической терминологией, речь идёт о постоянных нападках одной инстанции психики – Суперэго – на другую, на Эго.

Или, другими словами, о хроническом внутреннем конфликте.

Соответственно, терапевтической мишенью в нашем случае являются:

• аутодеструктивные программы;
• порождаемые ими аффекты;
• и сами запреты на осознавание и выражение агрессии, которые сделали этот патологический сценарий возможным.

Как мы работаем: растабуирование и канализация агрессии

Мы работаем с депрессией через три основные терапевтические мишени:

1. Растабуирование подавленных агрессивных импульсов – снятие запретов на осознавание и выражение агрессии.
2. Канализацию агрессии – перевод её в конструктивные формы, которые защищают личность, а не разрушают её.
3. Устранение накопленных аффектов – переработку той агрессии, которая «закапсулирована» в болезненных опытах, и которая токсична для психики.

Зачем снимать запреты на агрессию

Снятие запретов на осознавание и выражение агрессии – это необходимая часть работы, которая надёжно защищает человека от развития депрессии в будущем.

Далее важно переработать накопленную, неотреагированную агрессию, которая условно «закапсулирована» в болезненных опытах и является токсичной для психики.

Третье направление – это замена аутодеструктивных паттернов мышления, жертвенного и конформного поведения, которое свойственно депрессивным людям, на позитивное отношение к себе, привычку заботиться о собственных границах и интересах.

Для этого мы:

• идентифицируем эти патологические паттерны;
• делаем их эго-дистонными (чуждыми для «я», для эго пациента);
• а затем помогаем ему обрести адаптивные, желаемые модели поведения с помощью специальных техник.

Важно, что благодаря снятию запретов и обучению конструктивному обращению с агрессией методика является именно каузальной, то есть она устраняет причину заболевания.

Депрессия к такому человеку не возвращается потому, что основные запреты на агрессию формируются в раннем детстве, и во взрослом возрасте у человека в обычной жизни просто нет возможности снова попасть в такое состояние регресса и отключения критического мышления, чтобы ему снова «встроили» эти табу.

Протокол работы: 10–20 сессий

Благодаря тому, что работа идёт с понятными и легко выделяемыми в материале клиента терапевтическими мишенями и преимущественно с бессознательным, излечение в большинстве случаев можно достичь за 10–20 сеансов.

• Этот протокол был разработан мной в 2018 году.
• С 2022 года мы обучаем работе по этой методике ИКП студентов в рамках нашей Академии.
• Совместно с Ярославским медицинским государственным университетом провели научное исследование лечения депрессии по этому протоколу на большой выборке. Результаты были опубликованы в научном журнале Psychotherapy Science Today (PST).
• В Центре лечения депрессий и коррекции самооценки «Интеграция» предлагаем консультации для взрослых. 

Группа психотерапевтов, владеющих методикой, работают с пациентами с диагностированной депрессией различной степени тяжести по протоколу из 20 сеансов. Результаты пациентов, которые уже выздоровели, показывают:

• эффективность подхода,
• воспроизводимость результатов,
• и важный плюс – одинаковую эффективность очной и онлайн-работы.

В протоколе идёт последовательное сочетание:

• символдраматических мотивов,
• техник нейромоделирования,
• и очень важной работы с объяснением и внушением здоровой установки в отношении агрессии.

Клинический пример: «Александра», 25 лет

Приведу собирательный пример типичной динамики работы по этому протоколу.

Клиентка: 25 лет, назовём её Александра.
Формат: онлайн, видеосессии, 1 раз в неделю по 50 минут.
Запрос: многолетняя депрессия, развившаяся с раннего подросткового возраста, хроническое течение с обострениями 2–3 раза в год.

Она регулярно принимала антидепрессанты на протяжении более 6 лет.

Своё первичное обращение Александра начинает с вопроса: «Вы работаете с тяжёлой депрессией, когда не встают с кровати?»

Она живёт с мамой, зависит от её настроения, не работает, учится на очном отделении вуза и финансово находится на содержании у родителей.

Во время первой сессии: в комнате сумрачное освещение, девушка одета в бесформенную одежду, частично лицо прикрыто волосами.

Больше всего её беспокоит физическая усталость, невозможность до обеда встать с кровати, особенно когда в этом отсутствует внешняя необходимость.

Также для неё характерны переживания пустоты и тревоги, особенно в одиночестве. Она считает себя непривлекательной, и в её нарративе звучат маркеры аутоагрессии: «я ничто», «я ошибка».

Она отмечает в прошлом суицидальные мысли. В её истории есть период школьного буллинга, который нередко встречается у клиентов с депрессией.

Первые шаги: работа с эпизодами подавленной агрессии

В протоколе работы по этой методике мы можем сразу работать с тем материалом, который клиент приносит.

Нас интересуют в его нарративе эпизоды, связанные с подавлением агрессии: обиды, опыты обесценивания, стыд, унижение, и всё то, что можно обобщить как переживание своей «плохости».

Во время первой сессии клиентка рассказывает о подобных эпизодах. Мы делаем на них технику, которая позволяет переработать аффективное ядро таких опытов.

Символдрама: мотив «Цветок»

На втором сеансе мы используем символдраматический мотив «Цветок».
Он позволяет:

• великолепно диагностировать нюансы отношения клиента к себе,
• увидеть жертвенный паттерн поведения,
• и запустить движение в сторону заботы и принятия себя.

В мотиве «Цветок» у Александры обнаружилось не только характерное для неё негативное, пренебрежительное отношение к себе, но и жертвенный паттерн поведения в отношении матери.

Цветок рос на фоне серой стены, клиентке он казался некрасивым, она к нему была равнодушна. Мотив заканчивается тем, что она дарит этот цветок маме, испытывая при этом смешанные чувства.

Психообразование и разрешение на агрессию

На третьей сессии в комнате Александры уже намного больше освещения, она начинает уделять внимание причёске, перестаёт прятать лицо под волосами.

На сеанс она приносит свежие переживания эпизода вербальной агрессии со стороны пассажира автобуса, в котором ехала накануне. Она отреагировала на агрессию печалью, снижением настроения и упадком сил.

Это хороший повод для одной из ключевых интервенций протокола – психологического просвещения:

• мы объясняем клиенту, что такое подавленная агрессия;
• чем грозит отрицание агрессивных импульсов;
• почему это происходит;
• как это проявляется в его жизни;
• даём разрешение иметь агрессивные чувства.

Далее в течение нескольких сессий мы:

• повторяем эту разрешающую установку;
• делаем ряд техник, в которых клиент может отреагировать агрессию;
• и моделируем новый, здоровый паттерн поведения в ситуациях, когда происходит нападение на его границы.

Сепарация и выстраивание границ

На следующих сеансах внимание Александры сосредоточено на отношениях с матерью, в которых она начинает испытывать нарастающий гнев и отстраивать границы.

Это типичная динамика после растабуирования агрессии: у депрессивных пациентов запускаются сепарационные процессы, если до этого они были зависимы от родителей.

И здесь неважно, 15, 25 или 50 лет таким нашим пациентам.

На седьмой сессии Александра сообщает, что давно себя так хорошо не чувствовала, и это соответствует её внешним изменениям.

Далее в работе появляется тема отношений, и примерно к десятой сессии клиентка отмечает, что стабильное хорошее состояние у неё продолжалось уже всю неделю.

Это характерно для динамики работы по протоколу:

• на первых сессиях клиенты отмечают, что после сессии им становится легче, но затем они снова возвращаются в привычную дисфорию;
• в период примерно с пятой по десятую сессии период благополучия увеличивается, идёт стабилизация;
• примерно к десятой сессии большинство клиентов перестаёт проваливаться в депрессивное состояние.

И для большинства из них прекращение терапии на этом этапе уже не грозит возвратом депрессии.

Завершение терапии и результат

После десятой сессии, как это часто бывает, у клиентов появляется энергия, и они начинают направлять её в конструктивное русло – обычно это социальная активность.

В случае с Александрой она нашла себе подработку, стала ездить в студенческие лагеря, знакомиться и общаться с парнями.

На 18-й сессии наша терапия завершилась. Незадолго до окончания она посетила психиатра для консультации по психофармакологии, так как хотела отказаться от антидепрессантов. Заключение было таким, что в фармакологических препаратах она больше не нуждается.

В течение нескольких месяцев после терапии она несколько раз писала мне, делилась новостями и продуктами литературного творчества. Очень часто у клиентов после излечения депрессии появляются силы для собственных проектов и творческой активности.

Антидепрессанты она не принимала, и депрессия к ней не вернулась.

Вместо заключения

Тема депрессии и подавленной агрессии – огромная. В формате одной статьи можно лишь наметить основные контуры:

• Подавленная агрессия может быть ключевым этиологическим фактором клинических депрессий и хронических субдепрессивных состояний;
• Снятие запретов на осознавание и выражение агрессии, переработка накопленных агрессивных аффектов и отказ от аутодеструктивных паттернов создают основу для каузального немедикаментозного лечения;
• Краткосрочный протокол из 10–20 сессий, сочетающий нейромоделирующие, психоаналитические, суггестивные и кататимно-имагинативные методы может давать устойчивый результат без возврата симптомов.

Важно, что методика одинаково хорошо применяется в очном и онлайн-формате, что делает её доступной для пациентов из разных регионов и стран.

Литература
1. Фрейд З. Введение втпсихоанализ. М.: АСТ, 2017.
2. Фрейд З. Толкование сновидений. М.: Азбука, 2021.
3. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. М.: Класс, 2015.
4. Решетников М. М. Психодинамика и психотерапия депрессий. М.: ВЕИП, 2003.

_ _ _ _ _

Читайте также:
Как работать с подавленной агрессией
ИКП в работе с депрессией: клинический случай пожилой пациентки