Работа в переносе как механизм терапевтических изменений

Автор: д-р Зедгенизова Ирина Александровна

Врач-психотерапевт, психолог, психоаналитик, заместитель директора по лечебной работе центра доктора Ермакова, город Новосибирск, и заместитель руководителя по научной работе Института современной психотерапии и психологии. Действительный член и аккредитованный супервизор ОППЛ.

Перенос представляет собой такой психический феномен, при котором пациент проецирует на терапевта свои чувства, фантазии и желания, которые он испытывал или испытывает по отношению к значимым фигурам. Это отношение к терапевту, определяемое индивидуальным опытом пациента.

По сути перенос является таким универсальным проявлением человеческих отношений, и именно в терапии он замечается, сознается, анализируется и берется в работу. В настоящее время работа в переносе, безусловно, является одним из основных факторов терапевтических изменений.

Клиническая картина до начала терапии

Клиентка А. 14 лет, обратилась на прием с матерью по поводу моторных тиков. У нее наблюдалось характерное размахивающее движение в правой руке по типу «боксерского удара» и ритмичные подергивания нижних конечностей. Эти проявления возникли после конфликта с матерью, который был связан с тем, что мать обнаружила в телефоне дочери переписку, которая ее напугала, и мать заподозрила дочь в гомосексуальной связи с подругой. Позже присоединились вокальные тики. Пациентка была обследована по поводу тиков в неврологическом стационаре, была исключена органическая патология и психиатром был заподозрен диагноз синдрома Туретта. Синдром Жиля де ла Туретта это такое психическое расстройство, которое манифестирует в детском и реже в подростковом возрасте, и характеризуется наличием нескольких моторных и, хотя бы одного вокального тика.

Семейный анамнез

Наследственность пациентки отягощена алкоголизмом по обеим родительским линиям. В семье существовал скрытый конфликт, связанный с зависимостью отца, который стал обсуждаться в терапии лишь спустя год, после его травмы в пьяной драке.

Мать – гипернормативная, контролирующая и категоричная, отец в трезвом состоянии — конформный и безынициативный, но в алкогольном опьянении проявлял агрессию, громко крича на жену и дочь. Это пугало пациентку, и она стремилась уединиться. В то же время в семье был строгий запрет на выражение злости.

Поддерживающей фигурой для пациентки была тетя — сестра матери, с которой у неё сложились доверительные отношения. В семье в целом поддерживалось функциональное взаимодействие, но существовали темы, о которых не говорили: агрессия, зависимость отца, секс, смерть, отношения.

Сеттинг и динамика симптомов в первый год

Психотерапия пациентки проводилась очно в сеттинге 1 раз в неделю по 45 минут в течение 2 лет в формате психоаналитической психотерапии.
Параллельно в первый год терапии 1 раз в 1,5-2 месяца проводились
родительские встречи с матерью и отцом, во второй год – по запросу. Пациентка также принимала фармакологическое лечение в течение шести месяцев с последующей отменой по назначению психиатра.

На первом этапе терапии (около полугода) клиентка регулярно демонстрировала новые моторные и вокальные тики, включая размахивание рукой, кивки головой, гримасы и присвистывания. Симптомы усиливались в школе, во время напряжённых разговоров родителей или при внезапном появлении матери в её комнате.

Сначала пациентка испытывала стыд из-за тиков, но со временем стала воспринимать их как часть себя, а порой даже получать от них удовольствие. К 5–6 месяцу интенсивность симптомов снизилась, и она научилась замечать нарастающее напряжение перед их появлением. Постепенно она стала связывать его с раздражением и подавленной злостью в стрессовых ситуациях.

Терапия подростка с моторными и вокальными тиками

Первый этап: работа с эмоциями и переносом

На начальном этапе психотерапии основное внимание было уделено формированию переноса и установлению рабочего альянса с клиенткой и ее родителями.

Первые месяцы проходили в формате молчаливых сессий, когда пациентка за всю встречу говорила лишь две-три фразы и рисовала. Ее рисунки содержали достаточно диффузные сюжеты, либо частичные объекты, например, в виде глаза, либо в виде кисти руки.

Спустя 4-5 месяцев на одной из встреч клиентка она призналась, что всё это время проверяла терапевта, опасаясь, что информация с первой встречи дойдёт до её матери. После этого увеличилось количество вербального материала, а также начали появляться сновидения с повторяющимися мотивами.

Основные темы ее снов – монстры, которые преследовали, от которых она пыталась скрыться в комнатах своего дома. И также снежная лавина в горах, которая несется прямо на нее.

Эти образы, а также рисунки монстров и чудовищ отражали ее персекуторные тревоги и формирование переноса. В первые месяцы терапии терапевт бессознательно воспринимался как преследующая, проникающая фигура матери, от которой клиентка старалась скрываться, оставаясь «правильной», чтобы чувствовать себя в безопасности.

Второй терапии: работа с агрессией и самоидентификацией

На втором этапе (6–12 месяцев терапии) основное внимание уделялось развитию навыков эмоциональной дифференциации, выражению чувств и проработке агрессивных импульсов, в том числе в отношении терапевта.
Клиентка начала создавать на сессиях фигуру «друга» из подушек, позже изображала его в рисунках. Он олицетворял её идентификацию с отцом или альтер-эго, противоположное «хорошей девочке». Этот персонаж выражал грусть, злость, ярость, вступал в драки, но также вызывал у клиентки страх. Часто его изображали без рта, символизируя запрет на выражение себя в семье.

Через работу с этим образом она начала обсуждать ранее запретные темы — злость, смерть, сексуальность, отношения. Это способствовало нормализации агрессивной части её психики. В этот период её сновидения начали включать агрессивные действия: например, в одном сне она нападала на учительницу, забравшую у неё тетрадь. Таким образом, через сон она как будто бы говорила о том, что получает разрешение и возможность проявлять свои агрессивные чувства.

Третий этап: работа с тревогой и интеграция чувств

На третьем этапе, продолжавшемся в течение второго года терапии, основное внимание уделялось работе с социофобической тревогой, мешавшей клиентке строить отношения. Также происходила интеграция образов «хорошего» и «плохого» терапевта. Постепенно она научилась выражать разные чувства, включая разочарование и грусть, связанные с завершением терапии. И спустя год и 10 месяцев клиентка сообщила о своем желании завершить терапию, так как основные запросы были реализованы. Она стала лучше понимать себя, свои чувства, улучшились ее отношения со сверстниками и родителями, она планировала активную подготовку для поступления в вуз.

Заключительный этап: сепарация и завершение терапии

На четвертом, заключительном, этапе – работа с чувствами, связанными с сепарацией. В это время мы договорились о возможности возобновить работу, если у пациентки возникнет такое желание.

В этот момент клиентка рассказала сон: она видит себя уезжающей в отпуск на поезде и при этом вспоминает, что оставила своего питомца дома, испытывая
чувство грусти и досады. У терапевта в это время возникает так называемый контрперенос, который включал такие комплементарные чувства: материнскую нежность, восхищение, удовольствие. При этом имел место и такой согласующийся контрперенос, когда терапевт чувствовал азарт, игривость.

Ее рисунки изменились — появились города, соединенные мостами, разнообразные цвета. Однако люди на них, как правило, изображались одинокими. Рисунки пациентки, отражающие динамику терапии, можно посмотреть в этом видео.

Примененные методы в терапии

В работе использовались методы:

• символической коммуникации (рисунки, поделки, сновидения);
• вербальная коммуникация через свободный для пациента выбор тем для обсуждения;
• техники эмоциональной коммуникации;
• объект-ориентированные техники;
• терапевт-центрированные интерпретации;
• психологическое просвещение родителей.

В данном кейсе важную роль в формировании переноса и терапевтического альянса сыграла символическая коммуникация. Пациентка выражала себя через молчание, сновидения, рисунки и поделки из материалов, доступных в кабинете.

Одной из ключевых сессий была почти полностью молчаливая встреча. Единственное, на ней в первые десять минут, было уточнение, как себя чувствует и насколько ей комфортно то, что мы молчим. Она сказала, что совершенно ей комфортно, и она просто рассматривала что-то, что было в кабинете, водила глазами по стенам, и в конце уже на последних минутах она сказала, что «Вы знаете, у вас календарь висит на стене и там опечатка, в этом месяце на самом деле не 30 дней, а 31». Этот, казалось бы, незначительный эпизод стал важным шагом в установлении доверия и чувства безопасности в кабинете. В этом случае какая-то излишняя активность и тревога со стороны терапевта могла бы помешать.

Со временем стала возможна вербальная коммуникация, но пациентка сама выбирала темы для обсуждения, чаще всего касающиеся отношений — с учителями, родителями, сверстниками. Важную роль в терапии сыграло присоединение к её чувствам, а также объект-ориентированные техники через обсуждение персонажей её снов, рисунков и поделок. Поддержка родителей, их психологическое просвещение и нормализация переживаний также стали важными аспектами работы.

Установление альянса с родителями

В работе с подростками важно устанавливать альянс не только с самим пациентом, но и с каждым из родителей, а также учитывать перенос от родительской пары. В начале терапии мать воспринимала меня как осуждающую и наказующую фигуру, испытывая вину за симптомы дочери. Моей задачей было показать, что моя роль — поддержать её в родительской функции и помочь разобраться в семейных отношениях.

Психологическое просвещение занимало значительную часть работы. Родителям было важно объяснить особенности подросткового возраста, включая вопросы взросления и сексуальности, поскольку эта тема была табуирована не только в отношении к дочери, но и в принципе для самих родителей. Со временем у матери развился позитивный перенос, и она стала активнее сотрудничать. Если вначале она настаивала на редком сеттинге из-за финансовых причин, то спустя полгода, увидев изменения в дочери, перестала этому препятствовать.

Мы обсуждали, что пробуждение сексуальности в подростковом возрасте может принимать разные формы, включая временные гомосексуальные проявления, что является нормальным этапом взросления. В случае клиентки это было связано со страхом взаимодействия с мальчиками, поэтому она сначала экспериментировала с девочками, как часто бывает в подростковом возрасте.

Отец воспринимал меня как оценивающую и наказующую, оставался отстраненным и формально участвовал в терапии до конца работы с дочерью. Однако, поскольку основной целью альянса с родителями являлась возможность продолжать терапию ребенка, то в общем-то было достаточно сотрудничество.

Как работать с родителями: методы и техники

В современном психоаналитическом подходе важно учитывать перенос родителей и работать с их эмоциями. Одним из инструментов является присоединение к чувствам. Например, мать пациентки воспринимала терапевта как осуждающего, и чтобы изменить эту динамику, важно было признать её тревогу и показать уважение к её усилиям. Это давало ей пространство для проживания чувств, включая вину, обиду и злость.

Другим важным приемом стал разворот агрессии на себя. Когда терапевт замечал напряжение у матери, он помогал ей его осознать, озвучивая возможные негативные чувства в свой адрес. Это снижало напряжение, позволяло обсуждать тревоги открыто и показывало, что злость допустима в кабинете, как и в отношениях с ребёнком. Такой подход способствовал снижению общей конфликтности и напряжения в семье.

Результаты терапии

Через полгода после начала терапии выраженность симптомов значительно снизилась, и тики возникали только в моменты сильного эмоционального напряжения.Это были такие, скажем, мелкокалиберные моторные проявления в виде потряхивания ногой или изредка мог возникать какой-то свист. Через 10 месяцев моторные и вокальные тики полностью исчезли, что позволило отменить фармакологическое лечение. Клиентка интегрировала агрессивные импульсы, снизила социофобическую тревогу, улучшила коммуникативные навыки и активнее социализировалась.

Запрос в терапии трансформировался: он уже стал касаться ее отношений со сверстниками, с родителями, того, куда пойти учиться дальше, чем заниматься в жизни.

Вопрос терапевтических отношений, переноса и контрпереноса остается, конечно, одним из самых важных и сложных в работе всех специалистов разных модальностей и требует постоянного внимания как в личной терапии специалиста, так и в регулярной супервизии клинической работы.

_ _ _

Если вы хотите глубже понять механизмы переноса и контрпереноса, работать с бессознательными процессами и помогать клиентам достигать устойчивых изменений, приглашаем вас на обучение интегральной каузальной психотерапии (ИКП). Подробнее о курсе и возможностях обучения — по ссылке

↓↓↓