Автор Тор Юрий Николаевич, магистр психологии, психодинамический психотерапевт, символдраматист, основатель и руководитель Академии интегральной психодинамической психотерапии, г. Белград, Сербия. Выпуск ГРАНИ ПСИХОТЕРАПИИ № 1 (1) 2022.

В этой статье мы хотели бы обратить внимание психотерапевтов на фактор профессионального риска, который недооценивается в нашей профессии: реактивацию сепарационных травм у специалиста в момент внепланового прекращения терапии клиентом.

Мы рассмотрим связанные с этим явлением потенциальные риски для здоровья терапевта, а также меры, которые могут помочь их нейтрализовать.

Психическая травма в понимании Фрейда

Чтобы вспомнить, что такое травма и что происходит с психикой в момент травматических переживаний, обратимся к описанию этого явления Зигмундом Фрейдом. В работе «По ту сторону принципа удовольствия» Фрейд пишет, что понятие травмы включает в себя нарушение защиты от раздражения, когда жизненное происшествие вызывает сильнейшее расстройство в энергетике организма, и организм оказывается не в силах сдержать переполнение психического аппарата большими количествами раздражений. При этом психика со всех сторон старается привлечь активную энергию, чтобы справиться с неприятным эмоциональным возбуждением. Создается сильнейшая компенсация, для осуществления которой поступаются своим запасом все другие психические системы, так что получается обширное ослабление и понижение обычной работоспособности других психических функций [1, с. 11].

В другой своей работе «О психоанализе» Фрейд говорит о том, как связаны психические травмы с аффективными переживаниями: «Почти все симптомы образовались как остатки, как осадки, если хотите, аффективных переживаний, которые мы впоследствии стали называть «психическими травмами». Только переживания детства дают объяснение чувствительности к будущим травмам» [2, с. 18].

Исходя из данного психоаналитического понимания природы психотравмы, под сепарационной травмой мы будем понимать эмоционально нагруженную и болезненную ситуацию расставания со значимым объектом, аффективную компоненту которой психика не смогла переработать.

Чем опасны сепарационные травмы?

В 1967 году американские психиатры Томас Холмс и Ричард Рэй изучили медицинские записи более 5000 пациентов, чтобы определить, как стрессовые события влияют на возникновение болезней. На основании этого исследования ученые сформировали список из 43 жизненных событий, влияние которых на развитие болезней было ими проанализировано в последующем исследовании. Выборку из 394 пациентов попросили отметить, какие события из предложенного списка происходили в их жизни за 2 года до начала болезни. В результате было обнаружено статистически достоверное положительное соотношение между определенными событиями последних двух лет в жизни испытуемых и их болезнями. События-предикторы были проранжированы по степени их стрессогенного влияния.

Результаты исследования получили известность как шкала стрессогенности Холмса и Рэя [3]. Данное исследование проверялось неоднократно другими учеными, и результаты этих проверок подтвердили связь между стрессом и болезнью. Какие предикторы заболеваний возглавили список Холмса и Рэя? Как мы можем видеть из таблицы 1, первые три места занимают события, связанные с расставаниями со значимыми объектами: смерть супруга (супруги), развод, разъезд супругов (разрыв с партнером).

Таблица 1. Шкала стрессогенности Холмса и Рэя

Таким образом, мы имеем все основания предполагать, что сепарационные травмы являются для психики мощнейшим стрессом и фактором риска возникновения заболеваний. На сепарационные травмы как важный этиологический фактор онкологических заболеваний в своих лекциях указывал кандидат биологических наук Николай Николаевич Клепиков, тренинговый аналитик и супервизор Европейской конфедерации психоаналитической психотерапии, который долгое время изучал проблемы рака, работая ведущим научным сотрудником Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Академика Н.Н. Блохина.

Как сепарационные травмы связаны с профессией психотерапевта?

Часто в профессиональном кругу приходится слышать фразу «психотерапия — это про отношения». И это действительно так. Терапевтическое воздействие опосредуется установлением особого типа отношений — психотерапевтических. Они отличаются глубиной, интенсивностью, высокой степенью доверия и эмоциональной близости и являются комплексом сложных психических процессов: переноса и контрпереноса, отождествления, разотождествления; клиент может нас интроецировать в качестве хорошего объекта, может навязывать нам негативные роли через проективную идентификацию, идеализировать, обесценивать и т.д. Выполняя функцию контейнера для непереработанного психического содержимого клиента и помогая ему в его личностном созревании, мы тем самым отчасти выполняем и родительскую функцию, что делает психотерапевтические отношения еще более значимыми для обеих сторон.

Понимая эту специфику, можно видеть, что психотерапевтические отношения отличает очень высокая степень психологической близости, которая характерна для отношений со значимыми объектами. Соответственно, любой неожиданный обрыв установившихся отношений с клиентом психотерапевт бессознательно воспринимает как разрыв с близким человеком и переживает как сепарационную травму. Именно в этом лежит причина болезненности нашей реакции, когда клиент уходит из терапии внезапно или «по-английски».

Однажды в моей практике был случай, который ярко проиллюстрировал природу эмоциональных переживаний, связанных с неожиданным прекращением терапии клиентом.
У моей клиентки было тяжелое психосоматическое заболевание, и мы проводили сеансы в больнице, где она получала лечение по поводу данного заболевания. Накануне пятой сессии она сильно травмировалась, упав ночью с кровати. Характер повреждений не позволил ей продолжить психотерапевтическую работу. На меня произвело тяжелое эмоциональное впечатление такое окончание терапии, что я объяснял себе разными причинами. Через несколько месяцев после этого случая я вынес его на балинтовскую группу. В ходе работы группы над случаем я услышал изнутри голос «почему ты меня бросила?», и это открыло истинную причину болезненности переживаний — психика восприняла уход клиентки из терапии как разрыв отношений, отвержение.

Таким образом, главная опасность внепланового обрыва терапии клиентом состоит в том, что эти события реактивируют у терапевта сепарационные травмы. С каждым таким разрывом травматический эффект накапливается, совокупная сепарационная травма утяжеляется и при достижении критической массы может спровоцировать заболевание. Эту критическую массу можно посчитать с помощью той же шкалы стрессогенности.

Согласно выводам Холмса и Рея, оценка 300+ соответствует высокому риску возникновения заболевания, 150–299: риск заболевания умеренный, <150: риск небольшой. На шкале Холмса и Рея разрыв терапевтических отношений не представлен, но ориентируясь на другие события из разряда сепарационных травм, мы можем предположить, что 5–6 обрывов отношений клиентами в течение двух лет создают ситуацию высокого риска возникновения заболевания у терапевта. А ведь это еще без учета других стрессовых факторов, которые присутствуют в жизни каждого человека.

Как минимизировать вред, когда клиент неожиданно бросает терапию?

Нам известно два подхода, которые позволяют эффективно переработать негативные последствия сепарационных травм, возникающих в работе психотерапевта.

Способ №1. Представление случая, связанного с сепарационными переживаниями в работе, на балинтовской группе или на супервизии, которая проводится с использованием технологий переработки эмоциональных переживаний.

Балинтовские группы изначально создавались для того, чтобы помогать специалистам перерабатывать негативные эмоции, возникшие в ходе работы с пациентами. Поэтому они в целом значительно лучше подходят для задачи работы с эмоциями, чем классические супервизии. Супервизии в целом обладают по сравнению с балинтовскими группами меньшими возможностями для взаимодействия с эмоциями и чувствами, в силу иного формата работы. Исключение составляют супервизии, которые специализируются на отношениях между клиентом и специалистом.

Способ № 2. Использование психотехник для нейтрализации негативных эмоциональных переживаний, самостоятельно или в личной терапии. Техник для переработки эмоций существует великое множество. Как проверить, достаточно ли хорошо работает выбранная психотехника с проблемой сепарационных переживаний?

Критерием успешности проделанной работы является полное отсутствие каких-либо негативных эмоций при воспоминании о том дне, когда вы узнали, что клиент бросил терапию. Тот же критерий можно использовать и для оценки эффективности работы супервизионной группы.

Мы рекомендуем внимательно относиться к ситуациям обрыва терапии клиентами и не оставлять порожденные ими эмоции без переработки. Это поможет вам в значительной степени снизить риск для здоровья, связанный с реактивацией сепарационных травм, а также минимизировать профессиональное выгорание.

ЛИТЕРАТУРА
1. Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия. — М.: Прогресс, 1992. — 576 с.
2. Фрейд З. О психоанализе. — СПб.: Алетейя, 1998. — 224 с.
3. Holmes T.H., Rahe R.H. The Social Readjustment Rating Scale. J Psychosom Res, 1967. 11 (2): 213–8. doi:10.1016/0022–3999(67)90010–4. PMID 6059863.