Терапевтическая рамка: влияние договоренностей на ход терапевтического процесса

Автор: Иванова Татьяна Николаевна, канд.экон.наук

Психолог, бизнес-аналитик, вице-президент Международной ассоциации психоанализа, бизнеса и организации

Что такое терапевтическая рамка (сеттинг)

В психологической практике существуют нормативные правила работы, которые психолог согласовывает с клиентом. Они определяют:

• Как проходят встречи: их регулярность, продолжительность и место.
• Что происходит: методы работы, условия пропусков и опозданий.
• Чем всё заканчивается: порядок завершения терапии.

Часто эти правила просто оглашаются на сессии, но не обсуждаются. Мы редко спрашиваем, насколько они комфортны для клиента и что он о них думает, как клиент принимает эти правила, что готов выполнять, а что – нет. Однако то, как человек соблюдает или нарушает эти договоренности, – важная информация для анализа в процессе терапии.

Источники формирования правил

Правила терапевтической рамки определяются тремя основными факторами:

• Личная безопасность психолога. Условия должны быть приемлемы и комфортны для специалиста.
• Профессиональные нормы. Психолог ориентируется на сложившуюся практику коллег и профессиональное сообщество.
• Внешние обстоятельства. Часто рамку диктуют практические ограничения. Например, при почасовой аренде кабинета терапевт не может задержаться с клиентом, так как следом приходит следующий клиент к другому специалисту.

Часто в терапии случаются случаи, когда клиент категорически протестует, отказывается выполнять некоторые правила. В этих случаях встает, естественно, вопрос, продолжать ли строго придерживаться правил или их модифицировать, пытаясь сохранить возможность терапии для данного клиента. Другими словами, оставаться ли в позиции правила для клиента или все-таки выстраивать правила для клиента.

И, естественно, принятие решения о модификации правил не должно выходить за рамки применяемого метода. В противном случае должен быть рекомендован какой-то другой подход в терапии. Например, если в вашей практике категорически рамка не предусмотрена, например, прикосновения и объятия, а клиент без этого жить не может, то понятно, что ему надо предложить направление телесной терапии, где он может это получить или отыграть.

Анализ влияния рамки на клиента

Положительный эффект. Мы понимаем, что наличие четких ясных границ с одной стороны снижает тревожность клиента, давая ощущение большего спокойствия и уверенности. Только это справедливо в том случае, если клиент эти границы видит и осознает, а не автоматически их выполняет.

Отрицательный эффект/Риски. Более того, соблюдение некоторых правил может быть сопряжено с расстройством, когда клиент не может в принципе выйти за рамки. Соблюдение сеттинга может оказаться навязчивым состоянием. И хотя внешне будет казаться, что правила ясные, четкие, соблюдаются, при ближайшем рассмотрении может оказаться не совсем так. Например, это может оказаться частью компульсивного расстройства.

Ключевой момент заключается в том, чтобы соблюдение правил было осознанным выбором клиента, а не проявлением невротического симптома. Когда клиент действительно принимает и понимает границы, они становятся надежной опорой для терапевтической работы. Однако если соблюдение рамки носит компульсивный характер, сама рамка превращается в предмет патологического воспроизведения привычных моделей поведения.

Таким образом, задача терапевта заключается не только в установлении границ, но и в постоянном анализе того, как клиент с этими границами взаимодействует. Важно отличать здоровое принятие правил от невротического подчинения, и в случае необходимости исследовать этот материал в терапевтическом процессе.

Для разных клиентов модификация рамки может дать разные результаты, конечно же следует обращать внимание на то, о чем хочет договориться клиент на первой сессии. Потому что бывает так, что клиент на первой сессии совсем соглашается, но затем не приходит. Почему? Внутренний бунт против терапевтической рамки. Из-за того, что клиент чувствует невозможность быть услышанным. А если он бессознательно считывает невозможность быть услышанным уже в рамках договоренности, то и к процессу он вряд ли идет. Поэтому что важно? Важно, конечно же, на первой встрече не только свои правила озвучивать, но и спрашивать пожелания клиента. И также внимательно прислушиваться к ответу.

Особенно это касается работы с пограничными клиентами, учитывая специфику присущих им защит и то, что у них отсутствует базовое доверие. Потому что пограничные клиенты первоначально не способны описывать свои чувства словами. Но зато они очень хорошо показывают их через свои действия. Какое-то особое поведение во время сессии, отмены, пропуски, сложности с оплатой. Телефонные звонки между сессиями являются, конечно же, способом установить эмоциональную коммуникацию. Поэтому игнорирование всех этих попыток и строгое требование выполнять все установленные правила могут привести клиента к чувству, что его не понимают. И он не может установить эмоциональный контакт так, как он умеет.

Разбор кейсов

Кейс 1: Клиентка с перфектным соблюдением рамки

Женщина, 34 года. Она обратилась с запросом на отношения.
Установленный сеттинг был раз в неделю, один час, пропуски оплачиваются. Оплата накануне встречи. И вот за полтора года она не пропустила вообще ни одной встречи. Оплачивала аккуратно накануне. И отправляла квитанцию через WhatsApp. Встречи проходили очные. На встречи приезжала на машине. За пять минут до начала встречи заходила в помещение. В административной части раздевалась, переобувалась в сменную обувь. И ровно в свое время заходила в кабинет.

Ушли на отпуск. Я думала, в ходе отпуска что-то будет внутри происходить у клиентки. И мы это будем обсуждать. Но нет, после перерыва она спокойно продолжила в рамках того же самого сеттинга. И продолжила ровно так, как договаривались раньше.

В контрпереносе у меня было очень много раздражения на то, что она делает. И все попытки ввести эту тему в обсуждение она просто обрубала. Объясняла, что это такой порядок в ее жизни, что она по-другому не может. И было ощущение, что процесс не двигается. Мои контрпереносные чувства не менялись. Я продолжала чувствовать это раздражение на эту пунктуальность, на эту педантичность, на эту четкость. Я заявляла их, предъявляла. Они просто отбивались и все.

На одной сессии я предложила ей обсудить другой формат оплаты. Когда она оплачивает сессии блоками по 4. При этом 2 сессии идут в долг. Затем она платит за 4. Таким образом еще 2 сессии остаются предоплачены. Она сначала отказалась категорически, потому что у нее все должно быть четко. Был, конечно, риск, что она и в эту историю тоже войдет с вот этой ровно четкостью.

Но мы обсудили цель. Исследовать чувства, возникающие, когда она должна мне или когда ей должна я. И так как полтора года до этого все было очень четко и ехало по своим рельсам, это послужило стартовой точкой для изменений. Это было начало погружения в тему привязанности и возможности иметь продолжительную связь через деньги.

Дальше мы стали экспериментировать. Она оплачивала время от времени. Мы договорились, что как у нее появляется мысль, что надо оплатить, она оплачивает. Я учитывала, сколько сессий она выдерживает в долг, сколько сессий приплачивает вперед. И в этой игре в итоге проявился ее внутренний ребенок, играющий с матерью, и поднялась тема ненадежности отношений с матерью. И эту надежность она научилась для себя устраивать в своей жизни как раз через вот эту абсолютную четкость.

Процесс сдвинулся с мертвой точки через вот такой вот эксперимент, который в общем-то был нарушением первоначального сеттинга, о котором мы договаривались вначале.

Кейс 2: Клиент с потребностью в контроле

Мужчина, 45 лет. Обратился он в связи с кризисом в отношениях с женой.
В ходе обсуждения рамки мы договорились, что он будет в воскресенье подтверждать, состоится ли сессия в среду. Для него было важно, чтобы именно он подтверждал встречу. Каждый раз за три дня до сессии он писал: «Встреча в среду согласована». В ответ я писала «окей».

По сути, таким образом он в середине недели проверял, на месте ли терапевт, сохраняя при этом иллюзию контроля и позицию «босса». Мы сознательно поддерживали эту иллюзию несколько месяцев для установления контакта и снижения его тревожности.

Через несколько месяцев я перестала отвечать на его сообщения. Я предполагала, что это вызовет тревогу, которую мы сможем проработать. Однако тревоги не возникло – к тому времени отношения уже устоялись, а сессии всегда проходили в одно и то же время без сбоев.

Мы снова обсудили этот момент и договорились прекратить подтверждения. Теперь ему предстояло выдерживать всю неделю между сессиями. Мы исследовали, как он входит в незнакомые процессы и как может осознанно себя поддерживать.

В дальнейшем желание написать мне о подтверждении встречи стало для него индикатором состояния. Он заметил, что такая потребность возникает, когда ему небезопасно здесь и сейчас. Это осознание помогло ему вовремя замечать свою тревогу и принимать меры для обеспечения безопасности в текущем моменте.

Выводы и рекомендации из кейсов

Многие авторы подчеркивают, что установление постоянных условий и границ является решающим моментом терапии. В частности, Нэнси Мак-Вильямс подробно освещает этот вопрос в своей работе «Психоаналитическая диагностика». При этом гибкость правил при работе с пограничными клиентами во многом зависит от стадии терапевтического процесса.

На начальных этапах мы можем сознательно отступать от некоторых правил, в то время как клиенты могут постоянно нарушать другие. Однако при благоприятном развитии терапии мы постепенно модифицируем правила в сторону более классического формата.

При установлении договоренностей стоит учитывать:

• Индивидуальную продолжительность сессии, которая может отличаться для разных клиентов.
• Возможность гибкого завершения сессии – всегда ли необходимо заканчивать ровно в назначенное время.
• Оптимальный ритм встреч – строгая периодичность или гибкий график по запросу.

Интересно, что клиенты часто бессознательно сами определяют подходящий им формат. Кто-то может постоянно опаздывать на 15 минут, другой – молчать всю сессию и делиться важным лишь в последние 5 минут. Это может указывать на то, что фактически клиенту требуется более короткая сессия для осмысления в течение недели.

Ключевой момент заключается в способности терапевта выдерживать эту разноплановость подходов и работать в условиях, которые можно образно назвать «режимом управляемой шизофрении» – сохраняя профессиональную позицию при гибком адаптировании к потребностям разных клиентов.