Посткоитальный цистит у женщин: возможности психотерапии

Автор: Фомичева Наталья Сергеевна, к.психол.н., г. Москва (Россия)

Клинический психолог, АСТ-терапевт, сертифицированный специалист по психотерапии психосоматических расстройств, нарушений сексуальной сферы, расстройств пищевого поведения, руководитель АНО «Центр прикладных исследований «Русское общество психосоматики»

Речь идёт о посткоитальном цистите у женщин. Тема сложная, часто вызывает у пациенток много стыда и переживаний. Сначала автор предлагает рассмотреть, как посткоитальный цистит понимается в рамках биопсихосоциальной модели в психосоматике, какие варианты лечения предлагают женщинам и с чем им приходится сталкиваться. Далее планируется более детально остановиться на клиническом случае.

Терминология и медицинский взгляд

В российской практике посткоитальный цистит также называют «цистит медового месяца» или «дефлорационный цистит».

Распространено мнение, что до 80% случаев посткоитального цистита имеют анатомическую основу. При таком подходе женщина как будто «обречена»: если у неё есть особенное строение уретры, считается, что ей неизбежно придётся постоянно сталкиваться с неприятными ощущениями в сексуальной жизни.

Однако клиническая практика показывает, что:

• одна и та же женщина в одних отношениях может чувствовать себя хорошо и не испытывать болезненной симптоматики,
• в других — с другим партнёром — начинает отмечать выраженные болевые проявления.

Это наводит на мысль о том, что психогенный фактор в развитии и особенно в течении посткоитального цистита может быть весьма значимым.

Роль инфекционного фактора и гигиены

С точки зрения медицины, примерно у 90% женщин возбудителем цистита является кишечная палочка. Врачи в этом контексте много говорят о несоблюдении правил гигиены, в том числе сексуальной: когда в одном половом акте сочетаются разные формы сексуального контакта, имеются проблемы с контрацепцией и так далее. Если опираться на опыт пациенток, многие из них прямо указывают на определённые виды сексуального взаимодействия: когда они присутствуют, именно после них развиваются болезненные ощущения.

Медицинские подходы к лечению

В российской практике лечения посткоитального цистита женщинам чаще всего предлагают хирургическое вмешательство. Считается, что гипермобильность уретры или её не самое удачное расположение приводит к постоянному инфицированию мочевыводящих путей, и операцией пытаются это скорректировать.

Однако, по наблюдениям автора как психотерапевта, такие вмешательства далеко не всегда приводят к желаемым результатам. Приводится пример пациентки, которой уже шесть раз выполнялись подобные операции: каждая из них болезненна, требует периода восстановления, а эффект держится около 5–6 месяцев. Затем циститы возвращаются, и женщине снова приходится обращаться к хирургу.

Другой вариант лечения, который в последние годы предлагают таким пациенткам, более новый и менее травматичный, — введение гиалуроновой кислоты таким образом, чтобы зафиксировать уретру и уменьшить её гипермобильность. Часть пациенток, проходивших через это вмешательство, по наблюдениям автора, действительно отмечают улучшение состояния, однако другая часть не замечает значимых изменений.

Психологические и культурные факторы

Если говорить о психологических факторах развития посткоитального цистита, в первую очередь обращает на себя внимание тот факт, что практически у каждой пациентки в анамнезе имеется один или более эпизодов сексуализированного насилия.

Очень часто посткоитальный цистит начинает развиваться после начала регулярной половой жизни: до сексуального дебюта у пациентки присутствовал опыт сексуализированного насилия, затем она встречает партнёра, начинает с ним сексуальные отношения, и на этом фоне появляются болезненные проявления.

Установки о сексуальности и «супружеский долг»

Для многих пациенток характерен особый, специфический взгляд на сексуальные отношения: секс воспринимается как что-то стыдное, «не очень правильное» и в первую очередь нужное мужчине.

Большинство женщин, обращающихся с посткоитальным циститом, либо почти не испытывают удовольствия от полового акта, либо не испытывают его вовсе. В какой-то момент они начинают говорить о том, что просто терпят происходящее, «потому что мужчине нужно» и «женщина должна выполнять супружеский долг».

В такой картине посткоитальный цистит становится, как бы горько это ни звучало, «спасательным кругом»: когда после каждого полового акта женщина сталкивается с выраженной болезненной симптоматикой, у неё появляется легальная причина отказываться от секса.

Это поднимает много вопросов к той сексуальной культуре, в которой живут пациентки, где женщина не всегда чувствует право просто сказать, что у неё нет желания, а как будто обязана предъявить «уважительную причину», почему она не хочет вступать в сексуальный контакт.

Посткоитальный цистит и сексуальные дисфункции

Устойчивый посткоитальный цистит во многих случаях сохраняется именно там, где сексуальные отношения не приносят удовольствия, и здесь уже речь идёт не столько о повторном инфицировании кишечной палочкой, сколько о других факторах.

Если рассматривать посткоитальный цистит шире, его нельзя отделить от сексуальных дисфункций. На сегодняшний день, согласно МКБ-11 и DSM-5, посткоитальный цистит фактически относится к группе болевых расстройств и расстройств проникновения в сексуальной сфере.

Практически всегда, по данным автора, примерно в 60–70% случаев коморбидности, помимо посткоитального цистита, выявляются и другие нарушения:

• проявления вагинизма (спазмы при попытке проникающего секса),
• болевые ощущения внутри влагалища,
• или в области вульвы (вестибулодиния, вульводиния).

Почти неизбежно постепенно нарастает отвращение к сексуальной жизни, потому что, если сексуальные отношения не приносят удовольствия, они начинают вызывать устойчивое отторжение.

Биопсихосоциальная картина и предрасполагающие факторы

К предрасполагающим факторам, которые дополнительно повышают вероятность развития посткоитального цистита, относят:

• проблемы с мочевым пузырём, в том числе гиперактивный мочевой пузырь,
• нарушения со стороны кишечника — синдром раздражённого кишечника, хронические запоры,
• сахарный диабет и сопутствующие изменения,
• нервную анорексию,
• избыточную массу тела и ожирение.

Женщины с этими состояниями чаще жалуются на дискомфортные ощущения во время секса и после него.

Если взглянуть на всю картину с точки зрения психосоматики, становится очевидно, что речь идёт о сложной системной истории.

Так, при гиперактивном мочевом пузыре у пациенток, как правило, выше общий уровень тревожности. При сахарном диабете по мере развития заболевания нередко наблюдается нарастание ригидности, вспышки ярости — это уже соматопсихический аспект.

В любом случае изолированная работа только с посткоитальным циститом не имеет смысла.

Необходимость междисциплинарного подхода

Необходим двусторонний подход: с одной стороны — взгляд врача, который назначит корректное лечение, поскольку посткоитальный цистит, в отличие от других форм цистита, требует особых терапевтических схем, известных урологам. С другой стороны — внимание психотерапевта, который удерживает эту проблематику в фокусе, рассматривая её как часть психосоматической системы. 

Клинический случай

Женщина 33 лет, в браке, обратилась с запросом на отсутствие сексуального влечения к мужу.

Это очень типичная для российской действительности ситуация, когда женщина испытывает множество неприятных ощущений во время секса и приходит к специалисту с просьбой «увеличить сексуальное влечение».

В ответ на вопрос терапевта: как она представляет себе влечение к тому, что ей не нравится, как раз и начинается процесс разворачивания переживаний, связанных с сексуальной сферой. Пациентка также отмечала:

• нарушение лубрикации,
• снижение возбуждения,
• неприятные ощущения во время полового акта.

Особый акцент делается именно на формулировке «неприятные ощущения». Очень часто в подобных случаях наблюдается обесценивание собственных переживаний: интенсивность и выраженность симптомов как будто «снижается» в описании, потому что постоянно выдерживать этот фон трудно, и включаются психические защиты.

Анамнез и травматический опыт

В анамнезе пациентки:

• многочисленные эпизоды физического насилия в детстве (её бил старший брат),
• три эпизода сексуализированного насилия в подростковом возрасте, которые всплыли в памяти только на первой встрече с текущим специалистом,
• невротическая экскориация с детства (сильное обгрызание ногтей и кожи на пальцах),
• первый сексуальный опыт по собственному желанию, сопровождавшийся сильным кровотечением и завершившийся госпитализацией,
• диагностированный депрессивный эпизод, приём препаратов по назначению врача.

Вся её сексуальная история в целом окрашена крайне неблагополучно. Подобные эпизоды также рассматриваются как один из факторов риска развития посткоитального цистита.

Эмоциональные трудности и телесные симптомы

В эмоциональной сфере пациентка испытывает значительные трудности: ей сложно назвать точные даты и временные периоды, связать события между собой — «что, когда и зачем происходило».

После первичной консультации ей было предложено вести дневник чувств и записывать ощущения, переживания и эмоции, которые она может заметить, отследить и назвать.

Однако с дневником эмоций работа не сложилась: выяснилось, что эмоции пациентка в принципе не распознаёт. Вместо этого она стала записывать телесные ощущения, которые удавалось идентифицировать. Это заметно расширило представление о её состоянии:

• она постоянно испытывает зуд и жжение во влагалище (симптомы сохраняются уже несколько лет после самопроизвольного аборта),
• отмечает постоянные боли в области спины и живота,
• страдает от диареи.

Этот блок симптомов особенно важен, поскольку тема кишечника и мочевыделительной сферы для многих женщин очень стыдна. Из-за этого специалисты часто не получают полной картины происходящего: какие на самом деле есть симптомы и с чем именно приходится сталкиваться пациентке. Чтобы собрать эту информацию, приходится задавать «неудобные» вопросы, иначе доступ к важным данным остаётся закрыт.

Психотерапевтическая работа и динамика

Обучение распознаванию эмоций и связь с телом

В терапии с пациенткой большое внимание уделялось тому, как вообще распознавать эмоции. Для неё стало большим открытием, что эмоций так много и что они различимы.

В процессе этой работы она начала связывать телесные проявления с эмоциональными состояниями.

У неё появилась возможность замечать, что, например, «когда я очень сильно разозлилась, сразу возник спазм в области живота, а затем я побежала в туалет». Таким образом начала выстраиваться связь между переживаниями и телесной реакцией.

Установки о сексе и начальные интервенции

Если вернуться к её переживаниям, связанным с сексуальными отношениями и дискомфортом во время секса, её базовая позиция звучала примерно так: сексуальные отношения нужны, потому что иначе пара не сможет оставаться вместе. «Ему нужен секс, поэтому, пожалуйста, сделайте со мной что-нибудь, чтобы я наконец смогла им заниматься» — так можно передать её исходный запрос.

Говоря об интервенциях в сексуальной сфере, в самом начале пациентке было предложено полностью исключить сексуальное взаимодействие. На вопрос «на сколько?» был обозначен срок — один месяц. Сначала это вызвало у неё ужас, однако после обсуждения с мужем выяснилось, что супруг отнёсся к этому спокойно и поддерживающе: сказал, что если ей это нужно, то, конечно, так и сделают. Для пациентки это стало большим открытием: оказалось, что о таких вещах можно говорить, делиться своими потребностями, и партнёр способен реагировать адекватно.

Чувственное фокусирование и выход травматических воспоминаний

На следующем этапе работы с сексуальными отношениями паре была предложена техника чувственного фокусирования: партнёры сохраняют телесный контакт, исследуют ощущения, которые могут вызывать друг у друга, но при этом действует запрет на проникающий половой акт.

В течение нескольких недель они практиковали чувственное фокусирование, прислушиваясь к возникающим ощущениям. Однако этот процесс пришлось прервать: во время упражнений у пациентки начали всплывать травматические флэшбэки.

К этому моменту в терапии уже был сформирован достаточно устойчивый терапевтический альянс, и работа была переведена в плоскость проработки травматического опыта. Использовался классический подход: выявление диссоциированных частей, их интеграция и выстраивание картины «нормальной» жизни.

Этот этап занял около четырёх месяцев. Всё это время у пары не было проникающего секса, но сохранялся тактильный контакт, муж активно поддерживал супругу.

Постепенно пациентка стала отмечать, что постоянный зуд и боль в области влагалища и низа живота начали стихать. При этом сложно выделить какую-то одну причину улучшения: на динамику могли повлиять и переработка травматических эпизодов, и изменение в отношениях в паре, и появление у неё права говорить о своих чувствах и потребностях.

Текущее состояние и дальнейшие фокусы терапии

Соматические симптомы и саморегуляция

С одной стороны, на состояние пациентки повлияла переработка травматических эпизодов, с другой — в паре стали меняться взаимоотношения, у неё появлялось всё больше пространства, где она могла говорить о себе и своих нуждах. После завершения работы с травматическим опытом пациентка продолжает оставаться в терапии.

На сегодняшний день у неё сохраняются боли в области спины и грудной клетки. Это можно обозначать как фибромиалгию или как соматоформное болевое расстройство.

Интенсивность болей снизилась, однако в ситуациях сильной усталости или выраженного аффекта у неё по-прежнему возникают телесные боли. Пациентка научилась справляться с ними с помощью телесной релаксации. Важно и то, что теперь она в принципе обращает на себя внимание, отслеживает, что с ней происходит, и за счёт этого может регулировать состояние.

Таким образом, болевые ощущения продолжают появляться, но у неё появился инструмент, который позволяет достаточно быстро снижать их интенсивность.

Из сохраняющейся симптоматики отмечаются также особенности пищевого поведения: беспокойство по поводу возможного избыточного веса и тревога по поводу реакции кишечника. В связи с этим пациентка демонстрирует избирательность в питании, однако на данный момент это не носит критического характера и не оказывает серьёзного влияния на её общее самочувствие.

Стресс будущего переезда и ACT-терапия

Говоря о дальнейших фокусах работы, важно учитывать, что пациентке предстоит значимый стресс, связанный с переездом всей семьи в другую страну. Параллельно ведётся работа с распознаванием стресса и выработкой стрессовых копинг-стратегий: стрессовые факторы неизбежны, и задача терапии — сделать так, чтобы тело не продолжало «отыгрывать» стресс привычным образом через психосоматические реакции. Работа направлена на формирование эмоциональной устойчивости.

Основной метод — терапия в русле ACT. В центре внимания навыки осознанности, умение разделяться с неприятными мыслями и чувствами, а также работа с ценностями.

В ходе исследования её психосоматического состояния стало очевидно, что собственное тело не воспринимается пациенткой как ценность, равно как и её физическое здоровье. Это определяет важное направление дальнейшей психотерапии.