Цель статьи: показать сложный клинический случай пациента с сочетанием пограничного расстройства личности и легкой умственной отсталости, рассказать об особенности терапии, семейной динамики, и парадоксальных эффектов социальной адаптации.
Автор: Д-р Роса Шапич, канд. мед. наук
Психотерапевт, психиатр, президент Балинтовского общества Сербии, доцент Колледжа социальной работы в Белграде (Сербия)
Начало терапии и жизненные обстоятельства пациента
Моему пациенту 32 года, он проживает в Белграде вместе с родителями и младшим братом. Около десяти лет назад он обратился ко мне за терапией из-за трудностей с обучением и социальной адаптацией. Начали мы с фармакологического лечения – применялись стабилизаторы настроения, антидепрессанты и антипсихотики.
Он вырос в благополучных условиях, чувствуя свободу, защиту и безопасность. Известно, что серьезных травматических переживаний в детстве у него не было. Основную роль в воспитании играла мать, в то время как отец оставался пассивным наблюдателем.
Его младший брат – студент. Несмотря на совместное проживание в одной квартире, они редко видятся: у брата своя комната, другой круг общения, друзья и насыщенная работа. Родители также работают – отец руководит фирмой, мать трудится в аптеке.
Пациент отмечает особую близость с матерью, которая была для него основным собеседником. Отца же он описывает как эмоционально отстраненного человека, чье поведение вызывало у него чувство стыда. Некоторое время пациент работал в отцовской фирме.
Среднюю школу он окончил успешно, не испытывая проблем ни в учебе, ни в общении со сверстниками. После школы проходил военную службу, а затем несколько месяцев работал по гражданской специальности, где не сталкивался с особыми трудностями.
По характеру он предпочитал спокойную работу без стрессов и давления, избегал ситуаций, требующих особых усилий или постановки амбициозных целей. В школьные годы занимался тхэквондо, имел друзей и был вполне удовлетворен своим социальным окружением.
После завершения военной службы он вернулся на прежнее место работы, где успешно взаимодействовал с коллективом. Однако эта занятость продлилась лишь несколько месяцев – когда необходимость в его услугах отпала, он остался без работы.
Первые тревожные симптомы
Именно в этот период у пациента впервые проявились симптомы тревожного расстройства. Особенно его мучили навязчивые мысли, связанные с финансовыми вопросами: когда он получал зарплату или одалживал деньги, его постоянно преследовали сомнения, вернут ли ему долг. То же самое происходило, если он давал кому-то свои вещи. Даже получив подтверждение («Да, мы всё вернули»), он не мог избавиться от навязчивых мыслей и начал подозревать, что окружающие пользуются его доверчивостью.
В ходе психологической диагностики, проведённой в это время, был выявлен уровень IQ 85. Пациент проводил дни дома, играя в компьютерные игры, изредка выходя на детскую площадку. Его бывшие одноклассники уже обзавелись работой и не могли уделять ему время. Основным занятием пациента стало разглядывание собственных рук – особенно правой, что превратилось в навязчивую привычку.
Мать, сопровождавшая его на психотерапевтические сеансы, стремилась структурировать его время. Она предложила поступить в институт, понимая, что серьезная учеба ему не по силам. Для неё это было скорее средством трудовой терапии, способом стабилизировать его психическое состояние.
Пациент покорно начал посещать занятия, хотя практически не общался с одногруппниками. Однако низкий уровень понимания учебного материала вызывал у него постоянную тревогу и беспокойство, создавая дополнительный стресс.
Терапия: трудности общения и роль тела в выражении эмоций
На психотерапевтических сеансах пациент демонстрировал адекватное понимание моих слов, однако испытывал значительные трудности с выражением собственных мыслей. Он внимательно следил за ходом беседы, но его жесты оставались скованными и однообразными. Особенно меня поразила его привычка во время разговора пристально смотреть на свою правую руку – это наблюдение заставило меня глубоко задуматься о роли языка в терапии и значении невербального научения в терапевтическом процессе.
Я вспоминала идеи Михаила Балинта о создании атмосферы для свободных ассоциаций и важности терапевтических интерпретаций. Балинт подчеркивал, что пациент должен постепенно научиться понимать «язык» терапевта. В идеале, пациент развивает способность выражать свои переживания, а терапевт выступает в роли переводчика, помогая преобразовать эти переживания в зрелую коммуникацию. Однако, как справедливо отмечал Балинт, этот процесс возможен не на всех уровнях психотерапевтической работы. При работе с доэдипальными проблемами речь часто становится шаблонной и неспособной передать всю глубину эмоциональных переживаний. Это подтверждает известное среди терапевтов изречение: «Мы говорим ртом, но общаемся всем телом».
Постепенно, по мере прогресса в терапии, его навязчивое внимание к руке стало ослабевать, что я интерпретировала как признак психологического созревания и улучшения социальной адаптации. Теперь ему реже требовалось использовать тело как основной канал коммуникации. Правда, в повседневной жизни он по-прежнему сталкивался с трудностями – мог сесть не на тот автобус, терял ориентацию во времени и пространстве. Благодаря постоянной поддержке матери он продолжал обучение и в итоге получил диплом – она помогала ему с выполнением учебных заданий.
Проблемы с границами и эмоциональная зависимость
Социальные контакты пациента оставались поверхностными, но стабильными. Его терпеливые родители, особенно мать, активно помогали ему в поиске работы через компьютер. Он перепробовал различные виды деятельности: работал промоутером, продавцом воды, помощником в столярной мастерской. Хотя его коммуникативные навыки оставались ограниченными, на каждой работе он чему-то учился. Обычно ему назначали куратора, который помогал и контролировал его. Однако работа на процент от продаж оказалась для него неподходящей, и он быстро ее оставил.
Пациент демонстрировал сильную эмоциональную зависимость от матери. В её присутствии он реже фиксировался на своей руке, хотя иногда замечания по этому поводу вызывали у него вспышки гнева. Я рассматривала эти реакции как проявление процесса интроекции родительских фигур – он буквально ощущал присутствие родителей внутри себя, их «голоса» смешивались с его собственными мыслями, мешая ясности мышления и принятию решений. Ему было чрезвычайно трудно отделить собственные психические содержания от внешних влияний, что создавало постоянное чувство, будто в его внутренний мир кто-то вторгается. Эта диффузность границ «Я» особенно ярко проявлялась в общении с другими людьми.
В тот период произошел важный поворот в поведении пациента: когда мать в очередной раз сделала ему замечание по поводу привычки смотреть на руки, он отреагировал неожиданной вспышкой агрессии. Этот эпизод отражал глубинные проблемы с границами его психики – он буквально «затапливался» внешними воздействиями, теряя способность отличать собственные мысли и чувства от чужих. Подобная диффузия границ «Я» приводила к серьезным нарушениям аффективной регуляции.
На мой взгляд, корень этих нарушений лежал в семейной динамике: недостаточная эмоциональная проработка переживаний, особенно связанных с фигурой отца, создала почву для личностных расстройств. Это проявилось в:
- нарушениях самоидентификации и регуляции эмоций;
- импульсивности (аутоагрессии, агрессии к другим);
- хронической неуверенности в отношениях;
- социальной изоляции как защитной реакции.
Пациент оказался в ловушке противоречивых состояний: то ощущал болезненную пустоту и покинутость, то – поглощенность другими. На этом фоне появились психотические симптомы (галлюцинации, дереализация), которые я интерпретирую как прорыв непереработанных детских травм. Его защитные механизмы (отрицание, расщепление) оставались незрелыми, а нарциссическая уязвимость делала его особенно чувствительным к стрессу.
Парадоксально, но агрессивная реакция на мать в данном случае свидетельствовала о прогрессе – это была первая попытка установить границы. Однако в целом он продолжал страдать от:
- ощущения «растворения» в других;
- ипохондрических переживаний (фиксация на размере рук);
- тревожных мыслей о будущем.
Этот комплекс симптомов отражал глубинный конфликт между потребностью в автономии и страхом потерять связь с объектами привязанности.
Опасности адаптации: работа, зависимости и деструктивное поведение
Курс антидепрессивной терапии принес заметные улучшения – пациент стал лучше себя чувствовать и вновь проявил интерес к работе. Он начал трудоустраиваться через объявления, и необходимость регулярной занятости дала ему важное ощущение собственной значимости. Даже временная работа выполняла важную терапевтическую функцию: активизировала его эмоционально-когнитивную сферу и способствовала социальной адаптации.
Со временем он нашел постоянную работу охранником, где смог применить свои навыки тхэквондо. Эта должность идеально соответствовала его особенностям: минимум социального взаимодействия, четкие обязанности. Наблюдался прогресс в речевом развитии – его речь стала более зрелой, развернутой и содержательной.
Однако успехи в социализации неожиданно привели к новым проблемам:
- Развилась зависимость от азартных игр, усилившаяся после получения постоянной работы.
- Появился интерес к ПАВ: начав с марихуаны, он быстро перешел на кокаин.
- Образовались долги, которые покрывали родители.
- В попытках заработать начал оказывать гомосексуальные услуги.
Этот саморазрушительный сценарий представлял собой сложный психологический компромисс:
- Сочетал мазохистские тенденции и потребность в самонаказании.
- Воспроизводил детские паттерны травматических привязанностей.
- Отражал базовый конфликт между жаждой принятия и страхом отвержения.
- Выступал как дезадаптивный механизм эмоциональной регуляции.
Парадоксальным образом, успешная социальная адаптация актуализировала глубинные личностные проблемы, которые ранее маскировались социальной изоляцией. Этот клинический случай поднимает важные вопросы о соотношении симптоматического улучшения и глубинной психотерапевтической работы при сложных личностных расстройствах.
Размышления терапевта: может ли помощь навредить?
Психоаналитическое исследование этого случая выявило парадоксальную динамику: достигнутые терапевтические результаты оказались непрочными. Это заставляет меня задуматься о фундаментальном вопросе: если бы не наша работа и последующая социальная адаптация, развился бы у пациента этот деструктивный сценарий? Возможно, приобретение способности зарабатывать активировало глубинные конфликты, с которыми он не смог справиться.
Перед нами встает сложная профессиональная дилемма: всегда ли терапевтическое вмешательство приводит к позитивным изменениям? Существуют ли случаи, когда «не трогать» может быть более этичным выбором? Эти вопросы особенно актуальны при работе с пограничными пациентами, где прогресс часто сопровождается регрессивными эпизодами.
Для специалистов
- Диагноз: Пограничное расстройство личности + легкая умственная отсталость (IQ 85).
- Ключевые проявления: тревожность, обсессии, фиксации, зависимости.
- Терапевтический фокус: работа с границами, телесными проявлениями, роль матери.
- Риски: регресс после адаптации, повтор травматических сценариев.
- Модель: психодинамическая, с опорой на идеи Балинта.
Для тех, кто работает с ПОЛ и хочет глубже разобраться в диагностике и терапии, рекомендую онлайн-курс «Пограничная структура личности» от Академии ИПП. Он охватывает ключевые аспекты терапии и сложности в работе с этой категорией пациентов.