Блиц-супервизии о границах, агрессии и спасательстве

Комментирует Власова Надежда Александровна

Психоаналитик, тренинговый аналитик Европейской конфедерации психоаналитической психотерапии, г. Екатеринбург (Россия)

Кейс 1 – Когда клиент говорит о насилии

Кейс о том, как важно не испугаться откровенных признаний клиента о фантазиях и мыслях о насилии — и почему обсуждение агрессии в кабинете снижает риски ее реализации в реальности.

Клиент приходит в первый раз, улыбается, говорит спокойным голосом, рассказывает про тревожные мысли. А потом с такой же улыбкой сообщает, что очень хочет воткнуть себе карандаш в руку, а ещё не знает, удержится ли от того, чтобы не пристрелить соседа.

Сначала у меня был шок, потом начала расспрашивать про подробности, как, зачем, как себя потом почувствует, что изменится. В конце встречи заключили договоренность о том, что пока работаем вместе, не совершает насилия ни в отношении себя, ни в отношении других. Разрешила клиенту писать мне между встречами, чем он активно пользовался. Мой вывод: не надо бояться, важно, чтобы клиент говорил.

Комментарий:

Действительно, иногда приходят клиенты с очень высоким уровнем агрессии и аутоагрессии. Для психолога такие клиенты попадают в особую зону внимания. Важно, как можно точнее оценить, насколько этот человек может быть опасен для себя и окружающих. Вы правильно сделали, что не испугались и стали расспрашивать. Высказанная и осознанная агрессия становится менее опасной, как для носителя, так и для его окружения.

К тому же, мы помним, что психика приравнивает действия и детально проработанную фантазию. Проигрывая и обсуждая в кабинете терапевта агрессию, мы снижаем вероятность ее проявления в реальной жизни. Аффект снимается и появляется возможность выйти на рефлексирующую часть. При этом, если вы предполагаете, что есть вероятность наличия у клиента психиатрических проблем, важно договориться с клиентом о его посещении психиатра. При выявлении психиатрического расстройства важно сочетать психотерапию с медикаментозным лечением, работая в команде с психиатром.

Кейс 2 – Когда клиент комментирует посты в соцсетях

Кейс о том, как желание клиента активно участвовать в жизни терапевта выходит за рамки сессий — через комментарии, советы и попытки стать «своим». Что стоит за таким стремлением и почему важно это исследовать, а не просто вежливо игнорировать.

Клиентка смотрит мои соцсети и комментирует посты на сессии, даёт советы, пишет советы в соцсетях. Она очень настойчива. Столкнувшись в начале практики с этой ситуацией, я вежливо игнорировала эти проявления клиентки. Сейчас бы я ее расспросила, почему ей это важно/нужно, чтобы исследовать причины такого поведения.

Комментарий:

Похоже, что клиентка хотела выстроить с вами особые личные отношения. Возможно, клиентка, отождествившись с вами, старалась думать и поступать так, как, по ее мнению, свойственно психологам.

Вы правы, что в таких случаях лучше всего исследовать то, что стоит за этими настоятельными попытками давать советы. В частности, можно предложить клиентке пофантазировать в сторону ваших с ней отношений. Например, можно спрашивать, какие советы она бы дала вам в вашей работе с ней? Может быть ей чего-то не хватает в тех отношениях, какие есть сейчас? Что бы это могло быть? Что вы (как психолог) могли бы сделать, чтобы дать ей недостающее?

Все это делается для того, чтобы клиента больше разговорить. По его ответам вы будете больше понимать его потребности, страхи, желания, чувства. Как говорят в психоанализе: потребности мы удовлетворяем, желания анализируем. В данном случае потребность клиентки — быть принятой, отраженной, «сконтейнированной», а желание — «подружиться» с вами, попасть в близкий круг, начать вам «помогать», чтоб вы не смогли бросить такую «полезную» подругу.

Используем любые проявления клиентов, чтобы получить больше информации о клиенте и подготовить почву для интервенций.

Вежливо игнорировать все равно не получится, потому что клиентка будет внимательно следить за вашей интонацией и невербаликой и «ловить» там именно те знаки, которые хочет заметить, и динамика, которая стоит за желанием дать советы, будет нарастать. Впоследствии это может вылиться в обиды и агрессию, потому что часть психического материала остается за кадром.

Кейс 3 – Когда клиент намекает на скидку

Кейс о том, как за просьбой снизить цену может скрываться не только реальная нужда, но и тонкая динамика обиды, страха быть отвергнутым или стремления получить особое внимание. Как удержать границы, оставаясь в терапевтическом контакте.

Клиент жалуется на отсутствие денег, что все дорого, намекает на скидку. Мне его жаль, не хочется, чтобы бросал терапию, хотя стоимость изначально была минимальной для него. Я посочувствовала его ситуации, но цену не снизила. Вскоре перестал ходить. Через год написал, что я ему очень помогла, и он подумывает снова ко мне походить. До сих пор не знаю, правильно ли я поступила.

Комментарий:

Может быть, у него действительно не было в тот момент денег, или он получил от терапии на тот момент достаточно. Любые процессы в терапии имеют тенденцию еще долго разворачиваться в психике. Может быть за то время, что терапия прервалась, у него появились новые инсайты или он «переварил» предыдущий материал. И через год он готов двигаться дальше. А, может быть, это был некий репарационный жест, из-за чувства вины, что он «вас бросил». Я бы еще посмотрела в сторону идеи, что в прошлый раз вы «бросили его», отказавшись снижать цену. Может быть, он тогда испытал злость на вас, но не смог ее проговорить. Сейчас он успокоился и готов продолжать. Но, если злость на вас была, она скоро снова себя проявит на новом витке психотерапии.

Кейс 4 – Когда границы — это не фигура речи

Иногда границы — не просто профессиональный навык, а вопрос выживания в работе. Кейс о том, как терапевт столкнулась с агрессией, манипуляцией и угрозами, и почему важно вовремя остановиться и пойти за поддержкой.

Клиент из-за границы, русскоговорящий, около 45 лет. Работали в онлайне. На первой сессии он был очень милым, добрым и вежливым, я бы даже сказала «чересчур». На второй же сессии он вел машину, когда начался сеанс и настаивал, чтобы сеансы так и проходили. Он сказал, что у него была кошмарная ночь и если я ему откажу в поддержке прямо сейчас, он уснет за рулем, врежется и умрет. Я отказалась, тогда он остановился на парковке, но около 20 минут кричал матом, что из-за меня он никуда не успеет, потом 20 минут извинялся. Между сессиями он скидывал около 20 аудиосообщений в день, длительностью по 15 минут каждое, а на сеансе обижался, что я все их не прослушала. На 6 сеансе я поставила жесткие границы и объяснила, что мы сможем продолжить работу только на моих условиях. После этого он больше не явился, последний сеанс не оплатил.

Я прекратила практиковать на 2 месяца и ушла в личную терапию, т.к. испытала огромный страх и выгорание. После в своей практике особое внимание я стала обращать на работу с личными границами.

Комментарий:

Часто первыми клиентами психологов оказываются люди пограничного или психотического спектра организации личности. Часто такие пациенты манипулятивны, импульсивны, с огромным уровнем агрессии и аутоагрессии. Они используют примитивные психологические защиты. В данном случае — идеализацию и обесценивание. Чем больше в начале такой клиент хвалит и идеализирует терапевта, тем быстрее обесценит и обрушит на него примитивную ярость.

Молодой специалист не всегда может распознать кто перед ним, и соглашается работать, не зная подводных камней работы с такого рода клиентами. Больше всего в такой ситуации оказывается травмирован не клиент, а терапевт. Поэтому очень важно такие случаи приносить на супервизии, и внимательно отслеживать контрпереносные реакции. Если вы поймете, что какое-то чувство или переживание захватило вас слишком сильно, появилось внезапно и никак не связано с вашими обычными реакциями, то важно исследовать это чувство на предмет контрпереноса. Эта ситуация требует обсуждения с личным терапевтом и супервизором.

Кейс 5 – Когда очень хочется спасти клиентку

Кейс о том, как непросто выдерживать границы, когда клиентка вызывает сильное желание спасти ее, но важно вовремя напомнить себе, где заканчиваются возможности терапевта и начинаются ответственность и выбор клиента.

Ко мне обратилась женщина 25 лет через агрегатор с просьбой о 30-минутной бесплатной встрече. На тот момент я только начинала консультировать и потому такие условия мне подходили. Наши консультации проводились онлайн. На первой встрече она рассказала о том, что 3 месяца назад родила сына, но ребенок ей не нужен и заниматься им не хочет, у неё нет к нему никаких чувств. В числе других ее проблем были анорексия, конфликтные отношения с мужем и трудности в отношениях с матерью, депрессивное состояние. До начала нашей работы она имела большой опыт психологической работы и обращалась за помощью к психиатру. Клиентка посетила 5 сессий, во время последней из которых она сообщила, что пыталась ранее покончить с собой и эти мысли все еще актуальны, но денег на продолжение терапии у неё нет и сегодня последняя встреча.

Я растерялась, потому что за небольшой период нашей работы у клиентки немного улучшились отношения с мужем, изменилось отношение к ребенку, несколько стабилизировалось эмоциональное состояние. Я надеялась, что мы ещё будем работать и сможем получить устойчиво стабильный результат, но… Мне очень хотелось спасти клиентку, но я поняла, что не всемогуща и не в моих силах работать за клиента.

Комментарий:

Судя по вашему описанию, у клиентки очень ранняя травма развития. Видимо из-за холодных отношений с матерью. Ее психика осталась в состоянии маленького ребенка, которому самому нужны родители. Поэтому у нее нет ресурсов вкладываться в ребенка. Более того, ребенок воспринимается как конкурент, который оттягивает на себя внимание и заботу, которые, по ее желаниям, должны были достаться ей. Отсюда конфликтные отношения с мужем и окружающими. Такие клиенты требуют «доращивания». Но вести себя в терапии, скорее всего, будут как капризные, несчастные дети. Даже ваш контрперенос, состоящий из желания «ее спасти» говорит о доэдипальной структуре личности. Тут требуется длительная терапия, потому что не сформирована сама психическая структура.