Работа со скрытой агрессией в психотерапии

Автор: Доктор Зедгенизова Ирина Александровна

Врач-психотерапевт, психолог-психоаналитик, психиатр высшей категории, сексолог, заведующая кафедрой психоанализа в Академии ИПП, зам. директора по лечебной работе Центра психотерапии доктора Ермакова,  аккредитованный супервизор ОППЛ.

Статья опубликована в журнале Грани психотерапии № 1 (01) 2022.

Проявление агрессии со стороны клиента в психотерапевтическом пространстве является ответственным и непростым моментом в работе терапевта. В данной статье мы рассмотрим приемы работы со скрытой агрессией — самым сложным для обнаружения и терапевтического воздействия видом агрессии.

Виды агрессии в психологии

Прямая агрессия клиента — в виде нападения на терапевта или нападения на какие-то объекты, связанные с терапевтом, — довольно редкое явление даже в работе с пациентами с наиболее выраженными нарушениями, например, с шизофреническими пациентами. Тем не менее если к нам попадают такие пациенты, то создание строгого сеттинга и ясных правил и формирование рабочего альянса с родственниками делают возможной работу даже в таких тяжелых случаях.

Косвенная агрессия в терапии встречается значительно чаще, чем прямая. Она может выражаться, например, в том, что пациент сообщает, что ему не нравится что-то в вашем кабинете или в учреждении, в котором вы работаете.

Активная агрессия может быть более легкой в работе, так как виден материал, с которым надо работать. Она может выражаться в виде сарказма, попыток клиента доминировать в отношениях клиент-терапевт, использовать терапевта.

Пассивная агрессия может проявляться молчанием пациента, либо молчанием вкупе со слезами. Типично, когда такие слезы не вызывают сочувствия, а в контрпереносе в этот момент может ощущаться агрессия и беспомощность. Либо, например, пациент соблюдает сеттинг, приходит на встречи, но при этом говорит о том, что он не может устроиться на работу и утверждает, что в миллионном городе невозможно найти работу по его специальности.

Отыгрывание

В терапевтическом пространстве встречается также такой специфический вид агрессии, как отыгрывание. Отыгрывание — это разрядка агрессивного импульса не через слова, а через действия. Она может происходить прямо в кабинете.

Примеры отыгрывания, например:

• пациент кидает подушку или салфетки;
• встает и выходит из кабинета и говорит о том, что он больше сюда не придет;
• либо пациент говорит о том, что он ходил к еще одному специалисту или к врачам, потому что беспокоится по поводу того, что у него сердце колет, в боку болит и т.д.

Такого рода отыгрывание может быть бессознательным посланием клиента, что ему плохо помогает психотерапия.

Негативная терапевтическая реакция

Еще один вариант достаточно сложного агрессивного проявления в терапевтическом процессе — это негативная терапевтическая реакция.

Это явление было описано впервые Фрейдом. Фрейд связывал его с бессознательным чувством вины, развивающимся у пациента, терапия которого была успешна, но при этом он жалуется на то, что все симптомы вернулись или даже ему стало еще хуже, если терапевт радуется хорошему результату. Такая история нередко случается в работе с нарциссическими пациентами, которые не могут допустить факта успешности терапии, так как это будет означать, что терапевт успешен и как будто бы тогда побеждает. Нарциссическим личностям иногда очень важно чтобы последнее слово оставалось за ними, и они пытаются нас победить тем, что им становится еще хуже.

Маркировка ненависти под любовь

Иногда ненависть может выражаться через любовь, когда клиент все время вас благодарит или все время рассказывает, как хорошо вы ему помогаете. В этом случае мы имеем дело с реактивным образованием, когда любовь служит защитой от ненависти (агрессивный импульс заменяется позитивным любовным импульсом).

Задачей нашей работы является то, чтобы пациент мог наладить контакт со своей агрессией и не воспринимать ее как нечто опасное. Самое сложное здесь — перевести скрытую агрессию в явную и видимую для клиента форму.

Техники работы со скрытой агрессией

Приведем несколько терапевтических приемов, которые помогают это сделать.

Техника присоединения

Существует такой прием, как техника присоединения. Рассмотрим ее на клиническом примере. Пациентка жалуется на то, что у нее не складывается личная жизнь, что родители говорят какая она нехорошая, ленивая, какой дурной характер у нее. Эти жалобы продолжаются достаточно долго и терапевт может почувствовать, что в них много пассивной агрессии. В этом случае можно использовать парадоксальную технику, когда можно присоединиться к тем, кто на такую пациентку нападает:

• Терапевт может сказать «да я то вас уже три встречи наблюдаю и вижу, что вы действительно ужасный человек». Это вызывает шокирующую реакцию и заставляет клиентку злиться, переводя пассивную агрессию в открытую: «слушайте, я вообще-то пришла к вам как к психотерапевту. Что вы за такой терапевт, если вы почти как моя мать!». Агрессия начинает разряжаться непосредственно на терапевта, и ее можно начать исследовать совместно с клиентом.
• Или, например, пациент, который уже длительное время в терапии, приходит и каждый раз говорит о том, что терапия ему не помогает, либо становится хуже. Мы соглашаемся и говорим «ну да, похоже, я совсем никчемный терапевт и, похоже, что мы друг друга нашли — никудышный терапевт для никудышного пациента». Иногда человек начинает смеяться или улыбаться, что очень хорошо и открывает новые возможности для обсуждения.

Разворот агрессии на себя

Следующий технический прием — это разворот агрессии на себя. Дональд Винникот в одной из своих работ писал, что в конце концов пациент пользуется недостатками аналитика, чтобы в рамках переноса отчасти выразить гнев, который вызывали у него недостатки окружения в первые годы жизни. Терапевт тоже становится такой значимой фигурой, и нам совершенно не обязательно быть идеальным терапевтом, это даже вредно для успешной терапии и может рассматриваться как контрсопротивление терапевта. Конечно, специально что-то делать, чтобы вызвать недовольство со стороны клиента, не нужно. Мы не идеальны, можем что-то забыть, где-то опоздать, что-то неудачно сказать, и нужно просто дождаться этого момента, рано или поздно это случается. Главное, нужно научить пациента, уже где-то на первых встречах, что в этом кабинете можно говорить обо всем, даже о том, что не устраивает или не нравится, или вызывает какие-то негативные переживания.

Провокация агрессии

Я привожу клиентам такой пример.

• Вы приходите и ждете меня в приемной. Я, например, на две-три минуты позже приглашаю вас в кабинет.
• Рационально вы понимаете, что ничего страшного, ну задержался человек, у всех бывает.
• А внутри где-то на эмоциональном уровне вы чувствуете обиду.
• Или вам страшно вдруг, что про вас забыли.
• Или вы чувствуете злость — что это такое, я оплатил и почему уже три минуты я сижу и со мной никто не работает. Или нередко люди говорят о том, что им становится как-то печально и грустно, потому что это очень напоминает ситуацию из детства, когда в садике уже всех забрали, а за ними мама еще не пришла.

И я говорю клиенту о том, что нам важен именно этот эмоциональный уровень и что о своем недовольстве очень важно рассказать».

Таким образом, терапевт сам вызывает огонь на себя, как на объект откровенно плохой. В этом случае целью является добиться, чтобы пациент почувствовал и сказал, что терапевт ужасный человек.

Естественная человеческая реакция состоит в том, что нам хочется быть хорошими, тем более если мы люди помогающих профессий.

Работа психолога с собственными реакциями

Быть плохим как-то не очень хочется, поэтому иногда бессознательно мы мешаем клиенту расположить агрессивные импульсы в нас, и это является отдельным предметом для работы над собой.

Пассивная агрессия или негативизм, который может быть в пациентах, когда происходит как бы борьба с терапевтом и стремление свести к нулю все усилия в терапии, часто бывает в средней части терапии, когда вы уже достигли каких-то результатов, и возникает такое сопротивление. Пациент либо молчит, либо как-то косвенно дает понять, что в общем-то все как-то не очень хорошо продвигается. И здесь тоже хорошо работает присоединение. Можно сказать «похоже, мы сделали все, что могли». В этом случае такой пациент может парадоксальным образом отреагировать и начать бороться с терапевтом, если тот соглашается, что терапия не помогает и надо ее закончить.

Если же терапевт начинает удерживать, то негативизма становится еще больше. Это реакция упрямого ребенка. А если терапевт соглашается, что, видимо, мы сделали все, что смогли, давайте обсудим, в какие сроки мы будем заканчивать, то такой пациент может начать плакать и говорить «я для вас ничего не значу, так и знал». И тогда можно начать говорить о новом материале, который появляется в этом случае.

Негативная терапевтическая реакция также может формироваться как защита от негативного переноса. То есть клиенты развивают негативную реакцию для того, чтобы защитить нас от собственной агрессии. В этом случае важно задуматься, что не может быть проговорено в кабинете, или о чем клиент говорит, но не чувствует себя услышанным.

Осознание психологом своей агрессивной части

Чтобы терапевту уметь работать с агрессией пациента, необходимо:

• быть в контакте с собственной агрессивной частью,
• не боятся быть «плохим» терапевтом,
• избегать собственного отыгрывания,
• при необходимости отзеркаливать и осознавать, что мы делаем в кабинете.

Нужно хорошо распознавать свои собственные чувства, хорошо с ним управляться, не отыгрывать их соматическим образом. Терапевт должен быть способен принять свой контрперенос во всей его многогранности, пережить самые интенсивные чувства, в том числе чувство ненависти к себе, бессилие, отчаяние и при этом не мстить и не бросать пациента.

В момент разрядки агрессивных импульсов клиентом очень важно, чтобы эти импульсы были приняты терапевтом. Когда на нас вербально нападают пациенты, мы не должны:

• нападать в ответ,
• отвечать агрессией на агрессию
• демонстрировать чувство вины, оправдываться, чувствовать стыд, игнорировать агрессию, делая вид, что ничего не происходит.

Наша задача — показать клиенту конструктивную модель поведения в конфликтных ситуациях. Чтобы, как сказала психоаналитик Джуд Бернштейн, «наши заторможенные пациенты научились действовать, а импульсивные пациенты, наоборот, научились откладывать свои действия и все должны научиться говорить».

Эффективная работа с агрессией в терапии требует знания ее форм и умения применять подходящие техники. Чтобы углубить свои навыки в этом направлении и лучше работать со скрытой агрессией клиентов, рекомендуем пройти наш курс обучения. Узнать подробнее и получить доступ можно по ссылке.