Психосоматика с конструктивистской точки зрения: клинический случай

Автор: Дамьянац Милан

Психотерапевт, директор Центра психологии и личностных конструктов, Сербия

Психосоматические симптомы часто оказываются в «серой зоне» между медициной и психотерапией. Там, где анализы не объясняют страданий, появляется термин «психосоматика» – как будто есть «или психика, или тело». Конструктивистская психотерапия предлагает видеть это иначе: как единую систему переживания и регуляции, где телесные проявления – не «ошибка», а способ справляться с угрозой, виной, беспомощностью и непредсказуемостью.

В этой статье мы разберем клинический случай молодой женщины с множественными соматическими симптомами и покажем, какие техники конструктивистской терапии помогли ей изменить телесные паттерны и жизненные сценарии. Особое внимание уделим довербальным конструктам – ранним, телесно закрепленным способам «собирать» опыт и придавать ему смысл; а также потребностям, зависимостям и защите идентичности. Вы увидите, как письмо от третьего лица, символизация через образы/цвет/музыку, эмотогрид, ролограмма и работа с «множественными Я» переводят телесный язык в язык выбора, ответственности и контакта.

Теоретическая рамка: конструктивистский взгляд

С помощью предвербальных конструктов ребенок устанавливает самые ранние отношения, которые обеспечивают выживание и безопасность. Со временем эти конструкты становятся каналами, через которые участие в социальных отношениях напрямую связано с физической и психической поддержкой.

Конструкт – это категория, в которую мы помещаем свои ощущения от мира. Эта категория субъективна и может быть телесной, потому что сначала мы воспринимаем мир через тело.

Предвербальные конструкты – это как раз телесное ощущение мира. Мы рассматриваем его в контексте переживания и заботы о себе. Когда устойчивость психической системы под угрозой, человек «проваливается» на детский уровень и опирается на телесные конструкты.

Тогда мы телесно конструируем происходящее: тело берет на себя работу по осмыслению того, что вокруг. Это показывает, почему людям порой легче контролировать болезнь и тело, тело становится способом удерживать контроль над непредсказуемым.

Вопреки распространенному (в нашей, европейской) культурному представлению, у маленьких детей потребностей меньше, чем у взрослых: им нужна уверенность, уход и пища. По мере взросления к этим базовым добавляются новые. При этом, как говорил Келли, миф о «независимости» взрослого не подтверждается: мы остаемся зависимыми – от языка, культуры, способов выражения эмоций, образования, государственных структур.

Поэтому в конструктивистском подходе мы смотрим не «независим ли человек вообще», а от чего и как он зависит и в каких областях может о себе позаботиться, а в каких – нет.

Психосоматика в этой логике – это способ распределять свои потребности и одновременно защищать идентичность. Здесь два угла зрения:

• Детские потребности, которые проявляются через тело и позволяют через телесные реакции влиять на других;
• Защита идентичности: когда мы отступаем от того, какими «должны» быть в важных ролях (например, в поддержании семьи), возникает чувство вины – и тело берет на себя часть этой работы.

Клинический случай

Клиентка М., 21 год на момент начала работы. Клинически наблюдались множественные соматические проявления неясной этиологии: болезненные отеки и боли в суставах (в том числе коленях), проблемы с позвоночником и желудком, астма, увеличенные миндалины, голосовые тики, подергивания конечностей, головные боли. В анамнезе – аутоиммунное заболевание с раннего детства.

Родители развелись. По её словам, мать «не умела выдерживать собственную жизнь», боялась брать ответственность. Отец с выраженными нарциссическими чертами вызывал страх. Возникает двойная лояльность: страх перед отцом и вина за «неспасённую» мать.

Из этого опыта сформировалось переживание: если она не идеальна, «перегружает» мать, а мать не справляется. Девочка становилась единственной опорой для матери и, не находя опоры снаружи, искала её в себе. Отсюда установка: безопасность нужно обеспечивать самой, нельзя допускать, чтобы с ней случилось что-то плохое, нужно со всем справляться.

У неё заметен структурный арест: часть психики застряла на детском уровне. В моменты тяжести и беспомощности эта часть как бы ждет, что взрослые спасут. Отсюда невротические реакции. Когда кто-то пытается её «спасти» или отношения становятся близкими, она теряет чувство контроля и предсказуемости – тело отвечает симптомами и удерживает дистанцию. В одиночестве она опирается на себя, но из-за непредсказуемости мира телесные реакции всё равно возникают как способ справляться с беспомощностью. То же происходит, когда к ней приближается партнер или друг: телесные симптомы мешают входить в близость.

Психосоматика здесь связана с виной. Простой пример: человек не хочет идти на день рождения, но прямой отказ вызывает мысль «я плохой». Если «заболела рука, нога, живот», появляется оправдание: «я хотел прийти, но не смог». Так сохраняется образ «хорошего» – и это чаще всего не осознается (в подавляющем большинстве случаев). Клиентка не говорит: «я избегаю близости», но телесно конструирует ситуацию так, что люди отдаляются.

Методика работы: что и как мы делали

Техника письма от третьего лица

В конструктивистской работе я прошу клиентку описывать себя и пережитые эпизоды от третьего лица – «Мария…», «она…». Такой способ дает безопасную дистанцию: страх и вина снижаются, трудные темы становятся доступнее. На сессии мы читаем текст вслух без оценок и отмечаем места, где напряжение возрастает. Обычно именно там человек невольно «срывается» на первое лицо – это точки сопротивления и контроля. Характерно, что в этих фрагментах усиливается язык тела: вместо объяснений появляются детали про боль, спазм, скованность, «каждый шаг болит». Нередко всплывают формулы, отражающие потребность управлять непредсказуемым: «лучше я сделаю это с собой сама, чем это случится само».

Такой формат быстро показывает функцию симптома. Мы видим, как телесные реакции защищают от вины и близости, помогают держать дистанцию и «упорядочивать» то, что словами пока не выдерживается. В нашем случае перед тренировками «у Марии» болели живот и голова – это становилось оправданием несовершенства; в период «краха контроля» память обрывалась, а тело отвечало скованностью в правой руке и колене; во время письма колени снова болели – телесный отклик на переживаемую вину после конфликта с терапевтом.

Письмо от третьего лица, таким образом, выносит опыт «на лист», дает общую картину связи симптомов с отношениями и позволяет аккуратно подойти к тем местам, где прямой разговор пока невозможен.

Вербализация с помощью элементов

Эта техника помогает перевести телесные переживания в язык образов, а затем – в слова. Мы предлагаем клиенту представить чувство в разных «элементах» и каждый раз искать противоположность. Например, если бы это чувство было картиной – как бы она выглядела? А что было бы противоположной картиной? Если бы чувство было цветом, музыкой, домом, цветком – каким именно? И что было бы им противоположным?

Далее мы просим соединить получившиеся образы: что общего у выбранной картины, цвета, музыки, дома и цветка? Почему это важно именно сейчас? Как вы понимаете, что это – «то самое» чувство?

С телесными феноменами работаем так же. Клиент говорит: «спазм в горле». Мы спрашиваем: если бы этот спазм имел лицо или выглядел как картинка, какого бы он был цвета, какой у него голос или музыка? «Попробуй мне спеть». Если бы он мог ходить, как бы он ходил? Мы сначала даем переживанию форму в пространстве – через символы, – а затем подбираем слова и связываем это с эмоцией: это больше про злость, печаль, страх или что-то ещё?

Смысл простой: образ облегчает доступ к тому, что телу тяжело сказать словами. Когда символ найден и назван, у клиента появляется возможность осознанно с ним работать.

ЭМОТОГРИД (Peter Cummins, 2012)

Эмотогрид – это сетка, с помощью которой мы проясняем, что человек чувствует и как это выражается в отношении разных фигур и эмоций. Техника полезна там, где есть трудности со злостью, но также работает для радости и страха.

Мы берем таблицу: по одной оси – значимые люди (партнер, мать, отец, брат/сестра, начальник, терапевт и др.), по другой – пары формулировок вида «чувствую … по отношению к …» и «думаю, что я причиняю … по отношению к …». Интенсивность клиент оценивает по шкале (в практике встречается 0–5 или 0–10). Задача – не «правильно ответить», а увидеть рисунок несоответствий между переживанием и его выражением в разных отношениях.

На примере моей клиентки картина была такова.

• По отношению к отцу злость ощущается сильно (например, 8 из 10), но выражение – 0: есть опыт наказания, поэтому злость подавляется.
• С начальником – похоже: чувствует 10, выражает 0, фигура переживается как опасно-авторитарная.
• К партнеру – наоборот: чувствует 9, выражает 10, то есть злость легко и даже избыточно выходит наружу, помогая держать границы.
• С матерью – чувствует 8, выражает 4: прямое выражение злости вызывает вину, тело «берет на себя» её выражение телесными реакциями.
• В адрес терапевта злость ощущается (около 6), но не выражается – включается перенос и оценочное ожидание.

Радость дает свой рисунок: к матери чувствует 6, выражает 10 – как будто нужно «прибавить», чтобы не ранить. В разговоре со мной радость чувствует 4, выражает 8 – стремление показать, что «всё отлично». Страх по отношению к отцу – 10 к 0: переживается максимально, но наружу не выходит.

Эмотогрид показывает, где эмоция перевыражается (выражаю больше, чем чувствую), где подавляется (чувствую больше, чем выражаю), и где её «выражает» тело. Это дает нам конкретные точки работы: там, где «0» на выражении, мы учимся безопасной артикуляции; там, где «10» на выражении при меньшем чувстве, – дозированию и рефлексии. В результате сетка становится картой переносов и отношений, а не просто опросником об эмоциях.

Конструктивистская ролограмма: как мы её делаем

В этой технике мы раскладываем отношения с собой и другими так, чтобы стало видно, какие роли вы несёте и чьими ожиданиями они подпитываются. Я прошу клиента взять лист бумаги и в центре написать «Я». Вокруг – как планеты вокруг солнца – располагаем важные роли: дочь, партнер, сотрудник, друг и т.д. К каждой роли вписываем имена людей, с которыми вы в неё вступаете, а рядом – их ожидания так, как вы их субъективно воспринимаете. Затем соединяем роли и ожидания линиями и прямо на линиях коротко подписываем, как именно они связаны (где поддерживают, где конфликтуют).

Порядок важен – он снижает сопротивление. Сначала фиксируем: «как меня видит папа», «как меня видит мама», «что думает партнер». И только потом переходим к самоописанию в разных состояниях: «когда я злюсь – как я себя вижу?», «когда чувствую беспомощность?», «когда счастлива?». Такой ход дает возможность говорить «из третьего лица», а затем мягко вернуться к «я».

Иногда я добавляю вариант «ролограмма плюс»: в центр вместо «Я» помещаем текущую проблему или дилемму и смотрим, какие роли и ожидания её удерживают. Отдельный слой – «голоса симптомов»: мы спрашиваем, что «думает» о вас психосоматика. Если «застряло в горле», «болит грудь/голова», «гастрит» – что эти ощущения как бы сообщают? Не всегда это легко сказать словами, но и с самими телесными откликами можно работать, прислушиваясь к ним и переводя их в язык отношений и ролей.

Невербально: эссе гнева и «диалогическое пространство»

Предлагаю упражнение, которым мы пользуемся. Напишите эссе характера вашего гнева так, будто гнев – главный герой спектакля. Опишите его так, как описал бы человек, который знает его лучше всех. Удобная формула для начала: «Злая(ый) Я – это…». Полезно держать третье лицо: «злая Мария – какая она? Как она видит жизнь и людей?» Так говорить проще – дистанция снижает страх и вину.

Дальше открываем диалогическое пространство: сформулируйте сообщение, которое вы адресуете гневу как персонажу. Затем – какое сообщение гнев адресовал бы вам. Здесь важно услышать его функцию. В нашем случае клиентка заметила: «мне трудно принимать своё состояние печали». Злость оказалась способом защититься от печали и беспомощности: лучше чувствовать, что «я виновата и контролирую», чем признать, что что-то происходит вне моего контроля. Мы также спрашиваем: «какова твоя роль в жизни своей злости?» – и нередко становится видно сопротивление: «я выбираю людей и ситуации, которые помогают мне оставаться злой».

Ниже пример «сообщений» из упражнения (фрагменты сохранены по смыслу):

– Папа: «Ты можешь многое; этого и ждут. Часто тебе просто везёт».
– Мама: «Ты самая умная. Без тебя моя жизнь не имеет смысла. Без твоей силы я слаба».
– Злость: «Ты можешь лучше и больше. Сильнее. Давай ещё – от тебя это ожидается».
– Печаль: «Есть те, кто лучше. У тебя не получилось. Ты не справилась».
– Радость: «Всё будет хорошо; ты доказала, что можешь».
– Вина: «Ты недостаточно постаралась. Ты жертва – ложись и умри».
– Стыд: «Все видят, какая ты слабая. Тебя ранят».
– Беспомощность: «Для тебя нет спасения. Заболеешь, как тётя. Ты себя обманываешь».
– Конечности: «Беги».
– Суставы: «Потеряешь контроль, получишь травму».
– Щитовидная железа: «Ты слабая. Лучше пусть будут проблемы с щитовидкой, чем проигрыш на соревнованиях».

Такое невербальное описание помогает вынести эмоцию «наружу», увидеть её роль и вернуть себе выбор: где злость действительно защищает, а где поддерживает привычное сопротивление.

Этапы терапии и ключевые интервенции

Психотерапия пациентки проводилась очно, один раз в неделю на протяжении четырех лет в формате конструктивистской психотерапии.

Этап 1

На первом этапе акцент сделан на построении доверия и попытке понять ее довербальные конструкты (символические категории бессознательного), которые проявлялись на телесном уровне в процессе терапевтической работы, когда мы касались некоторых очень чувствительных тем, таких как ее отношения с отцом. Отслеживали телесные ответы на темы отца и близости; подключили письмо от третьего лица и символизацию. Параллельно – координация с врачами по соматическим аспектам.

Этап 2

На втором этапе мы начали с осознания особенностей ее телесных паттернов. Затем мы связали телесное конструирование с ее бессознательной попыткой контролировать беспомощность и непредсказуемость. А именно, что физические симптомы – это способ защитить себя от близости с другими, которая проблематична из-за высокого риска быть покинутой другими. Кроме того, в представлении клиентки с помощью продукции физических симптомов она фактически контролировала, чтобы у нее не возникло более серьезного заболевания (рака, который присутствовал в семейном анамнезе). Использовали ЭМОТОГРИД, ролограмму, работу с «множественными Я».

Этап 3

На третьем этапе мы работали над интеграцией беспомощности и горя, изменением ее социальной идентичности, а также принятием ее собственной уязвимости, смерти и отсутствия полного контроля в меняющемся мире. Использовались телесные техники, разыгрывание ролей, диалог с «Злой Я», закрепление новых способов опоры на себя и других.

Результаты

Эпизоды улучшений чередовались с возвращениями сопротивления, особенно там, где возрастала близость и зависимость. В переносе терапевт переживался то как угрожающая фигура (отец), то как спасающая (мать). Это сопровождалось телесными ответами и постепенно становилось материалом для осознавания и переопределения.

• Через 6 месяцев терапии постепенно прекратилось появление новых симптомов; снизилось фоновое телесное напряжение.
• Через 2 года исчезло большинство прежних симптомов; снизилась тревожность; возросла переносимость близости.
• 4 года: стабилизация; есть партнер, работа, друзья; эпизодическое сопротивление сохраняется, но распознается и прорабатывается.

Клинические маркеры прогресса

• Меньше телесных реакций при сближении.
• Лучше дифференциация эмоций и их выражение «в словах», а не «через тело».
• Больше доверия и распределенной опоры на людей и институты.

Психосоматика как привычная стратегия контроля может кратковременно возвращаться при угрозе. Это не «откат», а сигнал к поддерживающей работе с предвербальными конструктами и текущими отношениями.

Литература
1. Kelly G. A theory of personality. The psychology of personal constructs. 1963. 202 p.
2. Epting F. An Audacious Adventure: Personal Construct Counselling and Psychotherapy. 1984/ 203 p.
3. Leitner L. Experiential Personal Construct Psychology. 2019. 323 p.

_ _ _ _ _

Читайте также:
Терапия психосоматических расстройств в холистическом подходе