Авторы Зедгенизова Ирина Александровна, врач-психотерапевт, психиатр, психолог-психоаналитик, заведующая кафедрой психоанализа Академии интегральной психодинамической психотерапии, заместитель директора по лечебной работе Центра психотерапии и неврологии доктора Ермакова, аккредитованный супервизор ОППЛ и Тор Юрий Николаевич, магистр психологии, психотерапевт, ректор Академии интегральной психодинамической психотерапии, основатель и президент Международной ассоциации интегральной каузальной психотерапии. ГРАНИ ПСИХОТЕРАПИИ № 1 (5) 2024.

В этой статье мы хотим познакомить вас с эффективным психотерапевтическим приемом, который хорошо себя зарекомендовал в работе с широким кругом пациентов, в том числе с относимыми к сложной категории нарциссических и пограничных пациентов. Данный прием прекрасно работает не только в индивидуальной, но и в групповой терапии.

Техника «Супервизия у пациента» состоит в том, что мы спрашиваем у пациентов, чего бы им хотелось от нас, чего нам не хватает, чтобы им лучше помогать. Данные вопросы могут быть заданы в самой разнообразной форме, например, можно спросить: «Что могло бы быть лучшей поддержкой для Вас?», «Что было бы хорошей помощью с моей стороны?», «Чего мне не хватает, чтобы вам помочь?».

Если мы работаем в формате терапевтической группы и клиент говорит, что группа куда он ходит совсем не та, или выражает другого рода неудовлетворение работой группой, то уместны вопросы: «Каких участников мне надо пригласить в группу, чтобы она стала для Вас более полезной?», «Что я, как ведущий группы, могу сделать, чтобы участники чувствовали себя в большей безопасности?» и т.п.

Иногда пациент в ответ на подобные наши интервенции действительно может дать нам ценную информацию для дальнейшего терапевтического процесса. Но важно понимать, что суть приема «супервизия у пациента», конечно, состоит не в консультировании у пациента относительно того, как нам его лучше лечить. Основные задачи данной интервенции состоят в следующем:

• Укрепление Эго. Подобными вопросами мы аппелируем к Эго пациента и стимулируем процессы ментализации, транслируя ему сообщение, что мы считаем его достаточно взрослым и компетентным, чтобы определить в какой именно помощи он сейчас нуждается, и предлагаем таким образом взять чуть больше ответственности за свое состояние;
• Удовлетворение нарциссических потребностей. Некоторые клиенты только в терапии впервые могут почувствовать свою субъектность – когда их личность замечают и интересуются их мнением и желаниями, а не относятся как к объекту или функции;
• Предоставление возможности вербализации агрессивных импульсов, которые часто возникают в ответ на подобные вопросы у пациентов с избыточной агрессией, например, у пограничных пациентов;
• Укрепление терапевтического альянса благодаря уменьшению дистанции между терапевтом и пациентом и созданию более доверительной атмосферы.

Реакции пациентов в ответ на «супервизию» могут очень варьироваться, от воодушевления и погружения в творческие раздумья до раздражения и вспышек злости, что имеет и диагностическую ценность. Обычно пациенты невротического спектра склонны реагировать на данную интервенцию конструктивно. У пациентов пограничного и психотического уровня организации личности могут наблюдаться агрессивные реакции.

Часто пограничные пациенты будут говорить: «Вы же терапевт. Вы должны знать». Или, более жесткий вариант: «Да я откуда знаю, вы же тут терапевт, вот вы меня и лечите». То есть, уходят в позицию объекта: «Cделайте со мной что-нибудь».

В случаях работы с эдипальными пациентами (невротического уровня) бывает полезно объяснить, что, возможно, у пациента есть ожидания, что в психотерапии будет примерно как на приеме у врача-кардиолога или гастроэнтеролога: пришел, изложил жалобы, и с тобой что-то делают: назначают анализы, проводят обследования, подбирают лекарства. Но в психотерапии другая ситуация, и ответственность за результат делится между терапевтом и пациентом, то есть важно, чтобы пациент тоже размышлял и фантазировал о терапевтическом процессе.

Иногда в таких случаях можно использовать метафору секса: «Знаете, вот в сексе можно догадываться, что нравится партнеру, можно пробовать одно, второе, третье, пятое, десятое. Где-то попадешь, где-то нет. А можно друг с другом об этом говорить, обсуждать, вместе наблюдать, что удачно, что менее удачно, что больше нравится, что меньше, и тогда понимания и гармонии будет больше. Мы можем это использовать и в терапевтических отношениях, когда вам в голову придет что-то, чем вы могли бы поделиться, что бы вам хотелось от меня услышать или чего вам не хватает в терапии».

Подобные объяснения и метафоры могут помочь пациенту, который находится в пассивной позиции и пришел «за таблеткой», задуматься о собственной роли в процессе своей терапии.

С доэдипальными пациентами (пограничного, психотического уровня) данная техника чаще вызывает прорыв агрессивных импульсов, что будет весьма полезно для проработки нарциссических защит. В этих случаях эффективнее подключать также  техники присоединения и отзеркаливания, когда терапевт предъявляет себя в качестве объекта, но еще более «пассивного, незнающего, глупого» и т.п. Важно дать место  агрессивным вербальным проявлениям пациента и обеспечить их проработку в терапевтических отношениях. Проявленная агрессия в этих случаях является тем «топливом», которое обеспечит продвижение в терапии и трансформацию у пациента.

Супервизия у пациента – очень действенный прием, мы рекомендуем его использовать практически со всеми категориями пациентов.

Примеры вопросов, которые можно использовать для «супервизии у пациента»:

• Как мне Вас поддержать?
• Что было бы хорошей поддержкой с моей стороны для Вас сейчас?
• Как мне было бы лучше сейчас поступить? Начать задавать Вам вопросы или лучше помолчать?
• Как мне нужно было бы поддержать Вас в тот момент, когда я не смогла этого сделать?
• Чего мне не хватает, чтобы Вам помочь?
• Каких участников мне надо было пригласить в эту группу?
• Если Вы почувствуете в какой-то момент, что я опять нападаю на Вас, Вы дадите мне знать об этом?
• Что я как ведущая этой группы могла бы сделать, чтобы участники чувствовали себя в большей безопасности и могли рассказывать о себе больше?
• Каких участников мне надо пригласить в группу, чтобы она стала для Вас более полезной?
• Какое образование мне надо было бы иметь, чтобы лучше помогать Вам?
• Как мне надо было бы обставить этот кабинет, чтобы он был более подходящим для терапии? В каком районе города лучше проводить прием?
• Как Вам моя работа сегодня?
• Сколько должна стоить моя работа?
• За сколько минут мне нужно предупреждать Вас об окончании сессии?

Техника «Супервизия у пациента»: пример использования в ходе сессии (из практики отработки приема в тройках студентами Академии интегральной психодинамической психотерапии)

Терапевт (Т): О чем бы вы хотели поговорить?

Пациент (П): Не знаю. Я все говорю, говорю и только говорю. И я уже столько наговорила, а прихожу домой и кажется, что ничего не сделано.

Т: Вы считаете, что я вам плохо помогаю? Как это быть с терапевтом, который, по вашему мнению, вам не помогает?

П: Ну, я просто надеюсь.

Т: На что надеетесь?

П: Что когда-то вы мне наконец-то поможете.

Т: А что вот это значит, что когда-то вам помогут? Я вот чувствую в голосе разочарование. Как это будет выглядеть, когда вам помогут?

П: Ну, это выглядеть будет так, что меня все будут понимать. И вы будете меня понимать и мне не нужно объяснять, что я чувствую, говорить об этом бесконечно. Говорю, заплатила деньги, а ухожу недовольная.

Т: А как люди могут знать, как вы себя чувствуете, если мы об этом не говорим?

П: Я согласна, поэтому я и говорю, я ухожу отсюда с чувством, что вы меня не поняли.

Т: А что я должна сделать, чтобы вас лучше понимать? Как я могла бы вас лучше поддержать? Чего мне не хватает, чтобы я как терапевт была лучше?

П: Ну, чтобы вы мне говорили, что я вижу, что тебе тяжело, что от тебя все отвернулись… Чтобы выражали мне участие.

Т: То есть вы хотите, чтобы я вас понимала и поддерживала. А что дальше будем делать?

П: Ну, мне этого достаточно будет. Меня никто никогда не понимал, не поддерживал. Я всё в жизни должна была делать сама.

Т: То есть вы говорите, что я просто должна вас понимать. Как, например, это могло бы выглядеть?

П: Ну, сказать, что я вижу, что тебя нужно обнять. Я хочу, чтобы я почувствовала, что вы меня на самом деле понимаете. Чтобы я это почувствовала.

Т: А что я должна сделать, чтобы вы на самом деле почувствовали, что это так?

П: Вот я хотела бы, чтобы, когда я грустная, чтобы вам было грустно.

Т: Когда вы плачете, чтобы я плакала вместе с вами? А это значит, что если я не плачу с вами, значит я не хороший терапевт?

П: Это значит, что вы меня как бы понимаете, ну, так типа, «ну, ладно, поняла я тебя».

Т: А что будет для вас, если вот вы плачете, и все плачут рядом с вами? То есть вы считаете, что тогда люди вас поймут?

П: Ну тогда они выражают мне сочувствие. То есть моя печаль на них воздействует, и я знаю, что они переживают то же самое, что и я в тот момент.

Т: А, может быть, еще что-то другое люди рядом с вами, то есть я, могут сказать, чтобы показать вам, что вас понимают, что понимают вашу печаль, и как вам тяжело, но при этом не плакать?

П: Нет.

Т: То есть ничего другого не может быть?

П: Ну, многие говорят: «Да, я понимаю, знаю, что тебе тяжело», и, как бы, и все.

Т: То есть, я неправильно поступаю, если я не плачу вместе с вами, когда вы плачете, или не смеюсь с вами, когда вы смеетесь? То есть не проявляю те же эмоции и таким же образом, как вы это делаете. Вы были бы довольны, если бы я свои эмоции так же выражала, как и вы?

П: Ну, я была бы не просто довольна, что, например, если бы вы, например, как-то искусственно расплакались, не знаю, там лук взяли и от лука расплакались. Я была бы довольна, если бы вы вот на самом деле прямо так со мной печалились, плакали искренне.

Т: Как бы это выглядело? Вы начинаете плакать, а я за вами?

П: Да, но не просто вот плакать, потому что вы должны, а чтобы вот искренне, что вы как будто действительно так чувствуете.

Т: То есть нам обеим тяжело, да? Ну, вот объясните мне поподробнее, как это выглядеть должно? То есть, я делаю то, что вы считаете, что я должна делать, чтобы вас поддержать.

П: Да, то есть я плачу, вы плачете вместе со мной и говорите: «Господи, несчастная, как тебе тяжело, я вижу, как тебе сложно. Я чувствую твою печаль, я чувствую твою потребность. Я с тобой. Я рядом».

Т: Что еще? Что еще я должна сделать?

П: Ничего другого не надо.

Т: То есть просто я вас поддерживаю, я вам говорю, что я вижу, как вам грустно, и мы плачем вместе. Да? В следующий раз можем попробовать это. Этого бы было достаточно, как вы думаете?

П: Нет.

Т: А что еще? Что бы я еще могла сделать, чтобы вы были довольны? Потому что сейчас кажется, что вы недовольны терапией.

П: Мне бы было достаточно, если бы у меня был какой-то прибор, с помощью которого я могла бы измерить, реально ли вы плачете, искренне, или притворяетесь.

Т: А как бы выглядел этот прибор? Вообще такое существует? Где мы его найдем?

П: Не знаю, существует или нет, но я бы вот хотела как-то иметь возможность проверить, реально вы со мной плачете или притворяетесь.

Т: А если я, например, реально с вами плачу?

П: Ну, тогда мне будет лучше, я вас обниму, поцелую.

Т: Ну, может быть, мы сможем и радоваться вместе или только печалиться?

П: Ну, я когда радуюсь, мне никто не нужен.

Т: То есть, когда вы печалитесь, вам нужно, чтобы кто-то был рядом с вами, плакал, поддерживал? А когда вы счастливы, никто не нужен?

П: Нет, не нужен.

Т: Это тоже нормально. Важно говорить о своих чувствах, потому что чувства важны, и иногда хорошо их понимать, ощущать и поделиться с другими.

П: Ну, вот сейчас, когда вы это говорите, мне как-то легче. Я рада, что я с вами этим поделилась.

Т: Я рада. То есть в следующий раз я готовлю упаковку салфеток. Что будем делать, плакать или смеяться? Ну, пусть будут салфетки в любом случае.

П: Вы знаете, мне как будто это уже и не нужно больше, потому что я вам все сейчас сказала, что хотела, и теперь мне легче.

Т: Я рада, что вы со мной этим поделились.

П: Я вот сейчас вижу, что вы действительно постарались меня понять.

Т: То есть вам стало лучше, несмотря на то, что я с вами не плакала?

П: Да.

Т: Я очень рада.

П: Вы постарались, я это увидела, что вы старались.

Т: Ну, отлично. Да, лучше, наверное, постараться, чем плакать.    

Ключевые слова: супервизия у пациента, психотерапевтический прием, техники психотерапии, психологическое консультирование.